Причины и лечение остеопороза

Время на чтение: 6 мин.

Опубликовано: 30/09/2025 · Обновлено: 30/09/2025

Костная ткань живёт по собственным законам: постоянно разрушается и восстанавливается. Когда баланс нарушается в сторону разрушения, снижается плотность костей и увеличивается риск переломов — особенно в поясничном отделе, бедре и запястье. Понимание причины таких изменений и знакомые методы коррекции позволяют снизить вероятность тяжёлых последствий и сохранить подвижность на долгие годы.

Что такое остеопороз и как развивается болезнь

Остеопороз — состояние, при котором структура кости становится пористой, а прочность падает. В норме ремоделирование поддерживает прочность: остеокласты удаляют старую ткань, остеобласты формируют новую. При нарушении этого процесса возобладает резорбция, из-за чего микроархитектоника кости ухудшается и появляются малозаметные трещины, способные перерасти в клинические переломы.

Пик костной массы достигается примерно к третьему десятку жизни. Чем выше был этот пик, тем больше «резерв» на старость. После пика идёт постепенное снижение плотности, ускоряемое определёнными факторами: возрастом, гормональными изменениями, хроническими болезнями и некоторыми лекарствами.

Причины и факторы риска

Причины снижения костной массы делятся на первичные и вторичные. Первичный остеопороз чаще связан с возрастными и менопаузальными изменениями. Вторичный возникает на фоне других заболеваний или под влиянием внешних факторов.

Основные факторы, повышающие риск развития костной хрупкости:

• Возраст — с каждым десятилетием скорость потери костной массы растёт.
• Гормональные изменения — резкое снижение эстрогенов у женщин после менопаузы; у мужчин — дефицит тестостерона.
• Низкая масса тела и ранний дефицит кальция в молодом возрасте.
• Курение, злоупотребление алкоголем и недостаточная физическая активность.
• Хронические заболевания: ревматоидный артрит, гипертиреоз, первичный гиперпаратиреоз, хроническая болезнь почек, целиакия, хроническая обструкция лёгких, сахарный диабет типа 1 и 2.
• Некоторые лекарства: длительные курсы глюкокортикоидов, антиконвульсанты, подавители ароматазы, пролактиномиметики, длительное лечение ингибиторами протонной помпы и некоторые иммуносупрессоры.
• История переломов в зрелом возрасте у близких родственников.

В медицинской практике особое внимание уделяется глюкокортикоид-индуцированному остеопорозу: уже через несколько месяцев высоких доз кортикостероидов наблюдается уменьшение образования кости и повышенный риск перелома.

Диагностика и оценка риска перелома

Диагноз ставится на основании измерения минеральной плотности костной ткани и оценки факторов риска перелома. Наиболее широко применяется двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA). По международным критериям при T‑score ≤ −2,5 диагностируется остеопороз. Для лиц моложе 50 лет оценивают Z‑score, а не T‑score.

Оценка риска перелома включает клинические калькуляторы, например FRAX, которые учитывают возраст, пол, историю переломов и сопутствующие заболевания. FRAX даёт 10‑летний риск серьёзного остеопоротического перелома (поясница, бедро, предплечье, плечо) и отдельный риск перелома шейки бедра.

Лабораторные исследования помогают выявить вторичные причины. Обычно назначают анализы: кальций, фосфор, алкалическая фосфатаза, креатинин, ТТГ, 25‑OH‑витамин D, ПТГ, общий анализ крови. При подозрении на гиперпаратиреоз или мальабсорбцию расширяется спектр обследований. Рентгенография и вертебральная денситометрия (VFA) выявляют бессимптомные компрессионные переломы позвоночника.

Кому и когда проводить скрининг

Рекомендации по скринингу зависят от пола и наличия факторов риска. Как правило, женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет показано обследование DEXA. При наличии факторов риска (ранняя менопауза, долгий курс глюкокортикоидов, перелом после 50 лет, состояние, способствующее потере костной массы) обследование назначается раньше.

Частота повторных измерений определяется исходным риском и результатами терапии. В большинстве случаев промежуток между DEXA‑исследованиями составляет от 1 до 3 лет; при быстром прогрессировании или смене терапии контроль может потребоваться чаще.

Общий подход к лечению

Tерапия строится по принципу комбинирования мероприятий: коррекция образа жизни, устранение вторичных причин, восполнение дефицитов и при необходимости медикаментозное вмешательство. Цели лечения: снижение риска переломов, уменьшение болевого синдрома при уже имевшихся переломах и поддержание функции.

Решение о начале медикаментозного лечения принимается на основе плотности костной ткани, истории переломов и оценки 10‑летнего риска. При высоком риске перелома терапия начинается немедленно. При умеренном риске рассматривается сочетание немедикаментозных мер и индивидуального наблюдения.

Модификация образа жизни и питание

Коррекция питания и образа жизни — фундамент любой стратегии. Обеспечение адекватного поступления кальция и витамина D поддерживает ремоделирование и снижает риск переломов. Рекомендуемые суточные дозы кальция для взрослых составляют 1000–1200 мг; витамин D назначается в дозах 800–2000 МЕ в зависимости от уровня 25‑OH‑витамина D и географических условий.

Акцент делается на полноценный рацион: молочные продукты, богатые кальцием листовые овощи, рыба с съедобными костями, обогащённые продукты. Витамин D можно пополнять небольшими дозами солнечного облучения, но при недостатке следует пользоваться добавками. Избегание дефицита белка неблагоприятно сказывается на костях — при схеме питания важно достаточное потребление белка, особенно у пожилых.

Личный режим включает регулярные физические нагрузки, направленные на увеличение мышечной силы и улучшение равновесия. Упражнения делятся на две группы: с опорной нагрузкой (ходьба, бег, танцы) и с сопротивлением (тренировки с отягощением, сопротивление эспандером). Балансовые упражнения снижают риск падений, что критично для предотвращения переломов у пожилых.

Медикаментозная терапия: основные группы лекарств

Медикаментозное лечение делится на антирезорбтивные препараты и анаболические средства. Выбор зависит от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и переносимости.

Бисфосфонаты

Первая линия при большинстве форм костной хрупкости. Препараты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота) блокируют активность остеокластов и снижают риск вертебральных и невертебральных переломов. При пероральном приёме требуется соблюдение правил: пустой желудок, запивать большим количеством воды, не ложиться в течение 30–60 минут после приёма, чтобы снизить риск эзофагита.

Побочные явления редки, но серьёзные осложнения включают остеонекроз челюсти и атипические переломы проксимальной части бедренной кости при длительном применении. При назначении внутривенных форм (золедронат) необходима оценка функции почек и стоматологический осмотр при высоком риске.

Ингибиторы RANKL — деносумаб

Подкожные инъекции каждые 6 месяцев, эффективно снижающие риск вертебральных и бедренных переломов. Особенность — резкое снижение плотности и возможный быстрый возврат к исходной динамике после прекращения терапии. При отмене рекомендуется переход на бисфосфонаты для снижения риска «отката» и множественных переломов.

Побочные эффекты включают гипокальциемию у пациентов с почечной недостаточностью и редкие случаи остеонекроза челюсти. Перед началом терапии необходима проверка уровня кальция и витамина D.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM)

Ралоксифен снижает риск вертебральных переломов и может быть показан у женщин с постменопаузальным остеопорозом и повышенным риском рака молочной железы. Неэффективен для снижения риска переломов шейки бедра. Побочные эффекты включают повышение риска венозных тромбозов и приливов.

Паратиреоидные препараты (анаболики)

Терипаратид и абалопаратид стимулируют образование новой кости при ежедневных подкожных введениях. Показаны при тяжелом остеопорозе с множественными переломами или при неэффективности антирезорбтивной терапии. Курсы обычно ограничены 18–24 месяцами, после которых рекомендуется переход на антиостеопорозные препараты для закрепления эффекта.

Ромосозумаб

Антитело к склеростину обладает одновременно анаболическим и анти‑резорбтивным действием. Показан при выраженном остеопорозе у женщин и мужчин с высоким риском переломов. С осторожностью применяется при сердечно‑сосудистых факторах риска — анализы и оценка анамнеза необходимы перед началом терапии.

Особенности терапии при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе

При планируемой длительной терапии глюкокортикоидами рекомендуются превентивные меры: кальций, витамин D и ранняя оценка плотности костей. При приёме эквивалента преднизолона в дозе ≥5 мг в день на срок более трёх месяцев следует рассмотреть назначение антиостеопорозных препаратов у пациентов со средним и высоким риском перелома.

Мониторинг включает контроль плотности костей и оценку клинического состояния. Важна оптимизация дозы кортикостероидов и использование местных или альтернативных способов лечения основного заболевания при возможности.

Профилактика падений и реабилитация после переломов

Профилактика падений — ключевой элемент снижения бремени остеопороза у пожилых людей. Комплекс мер включает оценку дома на предмет скользких покрытий, удаление лишних предметов, установку поручней в ванной, обеспечение освещения и корректировку обуви. Регулярные осмотры зрения и слуха, пересмотр препаратов, повышающих риск падений, помогают уменьшить количество инцидентов.

Реабилитация после перелома направлена на восстановление функции, уменьшение боли и предотвращение последующих осложнений. Физиотерапия включает упражнения на укрепление мышц, восстановление походки, обучение приёму безопасных приёмов подъёма и перемещения. Ранняя мобилизация и планирование мер по снижению риска повторных переломов повышают шансы на полноценное восстановление.

Мониторинг эффективности терапии и безопасность

Мониторинг включает периодические измерения минеральной плотности, контроль биохимических маркеров костного обмена при необходимости и оценку побочных эффектов. Обычно контроль DEXA проводится через 1–2 года после начала лечения, затем реже при стабильной динамике.

Особое внимание уделяется безопасности длительной терапии бисфосфонатами и деносумабом. При бисфосфонатах рассматривается возможность « drug holiday » после 3–5 лет у пациентов с низким риском, тогда как у лиц с высоким риском продолжение лечения может быть оправдано. При деносумабе категорически не рекомендуется резкая отмена без последующего перехода на другое лекарство, так как это может привести к множественным вертебральным переломам.

Побочные эффекты, требующие внимания

Наиболее значимые редкие осложнения связаны с долгим применением антирезорбтивных средств. Остеонекроз челюсти проявляется болевыми ощущениями, оголением кости и инфекцией. Риск выше при инвазивных стоматологических вмешательствах, поэтому стоматологическая оценка и санация рта до начала внутривенных или длительных антирезорбтивных курсов рекомендуются.

Атипические поперечные переломы бедренной кости связаны с длительным приёмом бисфосфонатов. При появлении локальных болей в бедре необходимо провести обследование для исключения предпереломного состояния.

Специальные клинические ситуации

Мужчины с потерей костной массы требуют тщательной оценки на предмет вторичных причин: гипогонадизм, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания, некоторые лекарства. Тестостерон может быть показан при доказанном гипогонадизме и низкой костной плотности, но терапия должна проводиться под контролем и в соответствии с рекомендациями по безопасности.

У людей с хронической болезнью почек минералокостные расстройства имеют свои характеристики. В таких случаях консультация нефролога и подбор специфической терапии обязательны, так как стандартные подходы могут быть неэффективны или опасны.

Во время беременности и лактации большинство антиостеопорозных лекарств противопоказаны. В этих ситуациях фокус смещается на немедикаментозные меры и корректировку образа жизни; при выраженной патологии требуется мультидисциплинарный подход с участием акушера, эндокринолога и ортопеда.

Практические советы для ежедневной жизни

Ежедневные привычки могут существенно снизить риск перелома. Рекомендуется:

• поддерживать потребление кальция из пищи, при необходимости дополнять препаратами;
• контролировать уровень витамина D и при дефиците восполнять его под контролем врача;
• включать в распорядок регулярные упражнения: 3–5 раз в неделю силовые и балансирующие тренировки;
• ограничивать алкоголь и прекращать курение;
• проверять дом на предмет факторов риска падений и при необходимости адаптировать окружающую среду.

При подозрении на перелом после незначительной травмы следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Боль в спине у пожилого человека без явного предшествующего чрезмерного усилия может указывать на компрессионный перелом позвоночника и требует обследования.

Когда начинать и когда завершать терапию

Начать медикаментозное лечение следует при наличии клинического перелома в анамнезе, при диагностированном T‑score ≤ −2,5, а также при высоких значениях 10‑летнего риска по FRAX. Решение о начале терапии всегда принимает специалист с учётом всех факторов риска и предпочтений пациента.

Продолжительность терапии зависит от выбранного препарата и индивидуального риска. Для антирезорбтивных препаратов возможны периоды перерыва при длительной ремиссии или низком риске, тогда как анаболики применяются курсом в течение ограниченного времени с последующей поддерживающей терапией.

Заключительная мысль о подходе к проблеме

Своевременная оценка риска, выявление и коррекция причин снижения костной массы, адекватная витаминотерапия, физическая активность и, при необходимости, правильно подобранная медикаментозная терапия позволяют значительно снизить вероятность переломов и сохранить качество жизни. Комплексный и персонализированный подход, регулярный мониторинг и внимание к безопасности — основа успешной борьбы с проблемой потери костной прочности.



Важно! Статья носит ознакомительный характер и не может использоваться для самодиагностики и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Список литературы

Статья проверена экспертом, медицинская информация верна.