Современные методы терапии остеопороза

Время на чтение: 5 мин.

Опубликовано: 23/09/2025 · Обновлено: 23/09/2025

Остеопороз — хроническое заболевание скелета, при котором снижается плотность и нарушается структура кости, что повышает риск переломов при незначительной травме. Начиная с обследования и оценки рисков, лечение включает коррекцию образа жизни, нутритивные меры и широкий арсенал фармакологических средств. Выбор тактики базируется на вероятности перелома, наличии сопутствующих заболеваний и переносимости препаратов.

Суть болезни и клиническая значимость

Кость постоянно обновляется: остеобласты создают матрицу, остеокласты её резорбируют. При остеопорозе баланс сдвигается в сторону резорбции, меняется микроархитектура, уменьшается кортекс и губчатое вещество. Это не просто «тонкие кости»: переломы позвонков, таза, проксимального отдела бедра сопровождаются сильной болью, потерей подвижности и повышением смертности у пожилых пациентов.

Риск перелома определяется не только показателем плотности костной ткани (T-score), но и возрастом, историей переломов, фармакотерапией и сопутствующими заболеваниями. Поэтому задача терапии — не только повысить BMD, но и снизить риск клинически значимых переломов и улучшить качество жизни.

Диагностика и оценка риска

Основной инструмент диагностики — денситометрия DEXA. T-score ≤ −2,5 в поясничном отделе или шейке бедра трактуется как остеопороз, но решение о лечении базируется и на оценке вероятности перелома с помощью риск-шейдеров вроде FRAX. Обследование включает рентгенографию позвоночника при подозрении на вертебральные переломы.

Обязательные лабораторные тесты направлены на исключение вторичных причин: общий анализ крови, биохимия (креатинин, кальций, фосфор), 25(OH)-витамин D, ТТГ, тестостерон у мужчин, маркеры костного обмена при необходимости (PINP, CTX). Выявление вторичного остеопороза существенно меняет стратегию лечения.

Немедикаментозные подходы: питание, физическая активность и профилактика падений

Коррекция образа жизни — обязательная часть лечения на любой стадии. Правильный рацион обеспечивает строительные блоки для костной ткани и поддерживает метаболизм минералов. Суточная потребность в кальции у взрослых составляет примерно 1000–1200 мг в зависимости от возраста, витамин D рекомендуется в дозах 800–2000 МЕ в сутки при его дефиците; конечное назначение должно учитывать начальный уровень 25(OH)D.

Физическая активность должна сочетать силовые нагрузки, тренировки на выносливость и упражнения на равновесие. Силовые тренировки стимулируют остеогенез, упражнения на баланс снижают риск падений, кардионагрузки поддерживают общую физическую форму. Программы реабилитации адаптируются под функциональное состояние пациента и включают элементы профилактики падений: оценка обуви, освещения, опор в помещении, использование вспомогательных средств.

Другие немедикаментозные меры: отказ от курения, ограничение алкоголя, контроль массы тела и коррекция зрительных нарушений. Важна целенаправленная работа по снижению факторов риска в повседневной среде.

Медикаментозная терапия: группы препаратов и принципы выбора

Антирезорбтивные препараты — бисфосфонаты

Бисфосфонаты снижают активность остеокластов и надёжно уменьшают риск вертебральных, невертебральных и бедренных переломов. Прием возможен перорально (алорандронат, ризендронат) или парентерально (золедроновая кислота внутривенно ежегодно). Выбор формы зависит от переносимости, сопутствующих заболеваний и приверженности к лечению.

Типичные побочные эффекты включают нарушения пищеварения при пероральном приеме, реже — остеонекроз челюсти и атипичные переломы диафиза бедра при длительном применении. Для снижения риска рекомендуются регулярные стоматологические осмотры перед началом терапии и при необходимости удаление зубов с соблюдением профилактических мер. Период лечения обычно составляет 3–5 лет с последующей оценкой риска; при сниженной вероятности перелома рассматривается «drug holiday» для снижения риска редких осложнений.

Антирезорбтивные препараты — деносумаб

Деносумаб — моноклональное антитело к RANKL, вводимое подкожно каждые 6 месяцев, резко снижает резорбцию кости и уменьшает риск переломов. Эффект обратим после отмены: наблюдается быстрый рост костного ремоделирования и потеря накопленного эффекта, что связано с риском «рефрактерных» переломов позвонков при резком прекращении терапии.

Поэтому при прекращении деносумаба рекомендуется переход на бисфосфонат с целью сглаживания эффекта отзыва. Побочные явления: гипокальциемия (особенно у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью), риск остеонекроза челюсти и редкие случаи тяжелых инфекций. Контроль уровня кальция и оценка состояния почек обязательны перед началом лечения.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM)

Ралоксифен уменьшает риск вертебральных переломов у постменопаузальных женщин, выступая как эстрогеноподобный агент в костной ткани и антагонист в молочной железе и эндометрии. Положительный эффект на плотность кости сочетается с риском тромбоэмболии и возможным усилением менопаузных симптомов у некоторых пациенток.

Гормональная терапия

Эстрогенсодержащая терапия эффективно предотвращает потерю костной массы у женщин в менопаузе и уменьшает риск переломов в ранний постменопаузальный период. Использование ограничено побочными эффектами и риском кардиоваскулярных событий, поэтому назначение требует индивидуальной оценки и предпочтительно рассматривается в сочетании с другими показаниями к гормонозаместительной терапии.

Анаболические агенты: паратиреоидные препараты

Терипаратид и аналог абалопаратида стимулируют костеобразование, повышая формирование новой кости и улучшая микроархитектуру. Назначаются при тяжёлом остеопорозе с высокой вероятностью переломов или при неэффективности/непереносимости антирезорбтивной терапии. Курс лечения ограничен из-за потенциальных рисков и составляет обычно до 18–24 месяцев.

После курса анаболика рекомендуется переход на антирезорбтивный препарат для закрепления достигнутого увеличения плотности. Побочные эффекты включают гиперкальциемию и возможные местные реакции при инъекциях.

Ингибиторы склеростина — роматозумаб

Роматозумаб сочетает андрогенный анаболический и анти-резорбтивный эффекты, быстро увеличивая плотность кости и снижая риск переломов. Применение ограничено у пациентов с недавно перенесенными инсультами или инфарктами из-за сообщений о повышении сердечно-сосудистого риска в некоторых исследованиях. Обычно курс короткий — до 12 месяцев — с последующим переводом на антирезорбтивную терапию.

Другие и вспомогательные препараты

Кальцитонин ранее использовался для облегчения боли при острой вертебральной компрессии, но в настоящее время играет вспомогательную роль из-за ограниченной эффективности в профилактике переломов. Применение препаратов, влияющих на минеральный обмен и метаболизм кости, подбирается индивидуально.

Стратегии последовательного и комбинированного лечения

Последовательность препаратов имеет значение. У пациентов с очень высоким риском переломов анаболическая терапия на начальном этапе даёт быстрое снижение риска и может быть особенно полезна при недавних переломах. После короткого курса анаболиков рационально назначить антирезорбтивные средства для сохранения эффекта.

Комбинированная терапия (одновременное назначение анаболика и антирезорбтива) проводится реже и требует осторожного подхода; некоторые комбинации демонстрируют синергизм, другие — ограниченный эффект. Выбор зависит от клинической ситуации и наличия доказательной базы по конкретным комбинациям.

Особые клинические ситуации

Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз

Длительная терапия системными кортикостероидами повышает риск переломов уже в первые месяцы. Для пациентов на длительном курсе глюкокортикоидов рекомендуется ранняя оценка риска и при необходимости начало антирезорбтивной терапии. Дозы кальция и витамина D корректируются в зависимости от возраста и уровня сывороточного витамина D.

Остеопороз у мужчин

Оценка у мужчин включает анализ на вторичные причины, особенно на гипогонадизм. Для мужчин показаны многие из тех же лекарственных групп, что и для женщин: бисфосфонаты, деносумаб, анаболические агенты при тяжёлом заболевании. Терапия тестостероном рассматривается при подтверждённом дефиците половых гормонов и может косвенно улучшать костную массу.

Пациенты с почечной недостаточностью

Выбор препарата должен учитывать степень снижения функции почек. Некоторые бисфосфонаты противопоказаны при тяжелом ХПН, деносумаб можно использовать, но с осторожностью из‑за риска гипокальциемии. При хронической болезни почек и нарушениях минерального обмена необходима координация с нефрологом.

Мониторинг эффективности и безопасность терапии

Оценка ответа на лечение проводится через сочетание клинического наблюдения, контролируемой денситометрии и, при необходимости, маркеров костного обмена. При стабильном состоянии повторная DEXA обычно выполняется через 1–2 года; быстрые изменения показателей или новые переломы требуют более частого контроля и переоценки стратегии.

Мониторинг безопасности включает контроль уровня кальция, функции почек, стоматологические проверки перед и во время терапии антирезорбтивными средствами. При признаках боли в бедре и необычных симптомах следует подозревать атипичный перелом — выполнение рентгенографии бедренной кости показано при настораживающих симптомах.

Организационные подходы и роль междисциплинарной помощи

Фракчур-лензионные службы (fracture liaison services) повышают выявляемость больных с остеопорозом после переломов и систематизируют ведение: диагностика, назначение лечения, последующий контроль. Такой подход сокращает частоту повторных переломов и улучшает приверженность терапии.

К междисциплинарной команде относятся ортопеды, ревматологи, эндокринологи, геронтологи, физиотерапевты и стоматологи. Координация позволяет учитывать сопутствующую патологию, корректировать схему лечения при полипрагмазии и обеспечивать безопасное проведение инвазивных стоматологических процедур.

Будущее терапии и направления исследований

Развитие новых мишеней — одно из перспективных направлений. Исследования в области молекулярной регуляции костного ремоделирования открывают возможности для создания селективных модуляторов сигналов остеогенеза и контроля воспалительных путей, влияющих на костную массу. Растёт интерес к терапии, нацеленной на улучшение качества кости, а не только на увеличение минерализации.

Другие перспективы включают использование биомаркеров для ранней оценки ответа на лечение, персонализированные схемы терапии с учётом генетики и микробиоты кишечника, а также внедрение цифровых технологий для мониторинга приверженности и оценки риска падений. Масштабные скрининговые программы и профилактические меры в популяции способны снизить бремя заболевания на уровне здравоохранения.

Лечение остеопороза строится на комплексном подходе: сочетание доказательных фармакологических стратегий, коррекции образа жизни и мер по снижению риска падений. Индивидуальная тактика подбирается с учётом риска перелома, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии. Современные методы терапии остеопороза позволяют не только повышать плотность кости, но и существенно снижать частоту тяжёлых переломов, если применять их последовательно и с постоянным мониторингом.



Важно! Статья носит ознакомительный характер и не может использоваться для самодиагностики и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Список литературы

Статья проверена экспертом, медицинская информация верна.