Болезнь Крона

Болезнь Крона или терминальный илеит — заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим воспалением желудочно-кишечного тракта в результате нарушения регуляции иммунной системы. В патологический процесс вовлекается любая часть ЖКТ, при этом поражённые участки чередуются с неизменёнными, чаще всего “страдает” область перехода тонкого кишечника в толстый. Основными жалобами являются понос и болевой синдром, часто сопровождающиеся потерей веса. Заболевание названо по фамилии американского гастроэнтеролога, который в 30-х годах прошлого столетия описал серию пациентов с данной патологией. 

Болезнь Крона встречается в любом возрасте, чаще всего выявляется в возрастной группе от 15 до 30 лет.

Причины болезни Крона

Несмотря на то, что точные причины болезни Крона не установлены, существует несколько теорий её возникновения.

Инфекционная теория 

Основывается на том, что природа патологических изменений при этом заболевании объясняется устойчивым иммунным ответом (воспалением). В норме кишечник человека заселён большим количеством разнообразных бактерий. Примечательно, что у здорового человека, несмотря на обилие микроорганизмов, воспаление в слизистой поддерживается на низком уровне и имеет физиологический характер. Оно обеспечивает готовность организма к ответу на появление болезнетворных бактерий. При болезни Крона выраженное воспаление вызывается либо адекватным ответом организма на неустановленный болезнетворный микроорганизм, либо избыточным ответом на безвредного представителя нормальной микрофлоры. В первом случае инфекционным агентом могут быть хламидии, листерии, микобактерии, вирусы и др. На данный момент, однако, не получено данных, позволяющих однозначно связать какой-либо микроорганизм с развитием заболевания.

Генетическая теория

В пользу генетической предрасположенности говорят следующие факты. Во-первых, среди родственников заболевших вероятность заболеть в 8-10 раз выше, чем в остальной популяции. Примерно 1 из 5 пациентов с болезнью Крона отмечает наличие заболевания у членов семьи. При наличии патологии у одного из однояйцевых близнецов вероятность её возникновения составляет по данным исследований до 65%. 

Этническая теория

Имеет значение и этническая принадлежность. У евреев Ашкенази вероятность развития болезни Крона в 2-4 раза выше, чем у других народов, проживающих на той же территории.

Нарушения иммунного ответа и регуляции воспаления также являются причинами развития болезни. Они тесно связаны с генетически обусловленными особенностями, которые ослабляют барьерную функцию слизистой кишечника и приводят к чрезмерной реакции иммунной системы. Многие гены, ассоциированные с развитием болезни Крона, выявляются также у пациентов с другими иммуноопосредованными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа, анкилозирующий спондилоартрит и псориаз.

Факторы риска развития болезни Крона

К факторам риска развития болезни Крона относят дефицит витамина Д, дисбактериоз, курение, стресс, диету с высоким содержанием рафинированных сахаров и дефицитом овощей и фруктов, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Таким образом, болезнь развивается при сочетании наследственной предрасположенности, дефектов врождённого и приобретённого иммунитета, дисбиоза кишечной микрофлоры и различных факторов окружающей среды.

Патогенез или механизм развития заболевания

В результате генетических изменений, ассоциированных с болезнью Крона, происходит нарушение распознавания бактерий клетками кишечника, снижается выработка в кишечнике защитных белков. Организм пытается компенсировать эти дефекты, активируя для борьбы с микроорганизмами лейкоциты и лимфоциты. Учитывая нарушения в регуляции воспаления, ответ иммунной системы оказывается чрезмерным. Происходит внедрение иммунных клеток в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта с формированием узелков (гранулём). В дальнейшем активированные лейкоциты выделяют вещества, ещё больше усиливающие воспаление кишечника и вызывающие глубокое поражение его стенки с образованием язв и последующим формированием рубцовых сужений и свищей. Помимо пищеварительной системы в результате выраженного воспалительного ответа могут поражаться кожа, суставы, глаза.

Все вышеописанные процессы приводят в конечном итоге к формированию кишечных и внекишечных проявлений этой патологии.

Классификация болезни Крона

Различают несколько критериев, в соответствии с которыми оценивается данная патология. К ним относятся возраст установления диагноза, локализация болезни, её распространённость, характер течения, форма и ответ на лечение.

В Монреальской классификации выделяют следующие типы:

1. По участку кишечника:

• тонкая кишка (L1);
• толстая кишка (L2);
• илеоколит (L3).

1. По возрасту постановки диагноза:

• до 16 лет (А1);
• от 17 до 40 лет (А2);
• старше 40 лет (А3).

1. По форме:

• инфильтративно-воспалительная, или неосложнённая (В1);
• стенозирующая (В2);
• свищевая (В3).

Тяжесть заболевания в целом определяется выраженностью обострения, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяжённостью поражения и ответом на медикаментозную терапию.

Симптомы болезни Крона

Симптоматика болезни Крона весьма разнообразна, а степень выраженности проявлений значительно варьирует. Эта вариативность обусловлена локализацией поражения кишечника, выраженностью воспаления и имеющимися осложнениями. Болезнь имеет хронический характер, чаще волнообразное течение (обострения чередуются с ремиссиями). Выделяют две группы симптомов. Первая связана с воспалением ЖКТ, вторая — с аутоиммунным повреждением других органов и систем.

Чаще всего заболевание проявляется диареей продолжительностью более 6 недель, болями в животе, умеренной лихорадкой, слабостью, недомоганием, снижением веса, признаками нарушения пассажа пищи по кишечнику (тошнота, рвота, вздутие живота), снижением аппетита и перианальными осложнениями (хронические трещины, фистулы в области ануса, рецидивирующие после хирургической коррекции).

У детей нередко наблюдается задержка роста вследствие дефицита питательных веществ. Температура обычно не превышает 38° и отмечается в фазе обострения.

Признаки болезни Крона при поражении тонкого кишечника

Типичная клиника при поражении тонкого кишечника зависит от формы болезни. Длительное хроническое воспаление приводит к формированию рубцовой стриктуры (стойкое сужение просвета кишки), которая препятствует прохождению пищи. В этом случае преобладающими проявлениями будут схваткообразные боли в нижней части живота справа, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Признаки болезни Крона при поражении толстого кишечника

Симптомы при поражении толстого кишечника зависят от протяжённости поражения и тяжести воспалительного процесса. Они включают в себя диарею (обычно без примеси крови), боли в животе, потерю веса и недомогание.

Перианальные проявления являются весьма характерными для болезни Крона. Приблизительно у четверти пациентов они появляются даже до развития кишечных симптомов. К ним относятся поражения: кожи вокруг анального отверстия (мацерация, язвы, абсцессы и кожные разрастания); заднего прохода (трещины, язвы, сужения); свищи.

Признаки атипичных форм болезни Крона 

Существуют также атипичные формы болезни. Например, сначала патологические изменения появляются во рту, пищеводе и желудке и лишь спустя время распространяются на нижние отделы ЖКТ. При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки пациенты отмечают боли в верхних отделах живота (за счет образования язв) и симптомы нарушенного пищеварения (тяжесть, отрыжка, изжога). Если в результате воспалительного отёка или рубцового сужения выхода из желудка затрудняется прохождение пищи, на первый план выходят жалобы на чувство раннего насыщения, тошноту, рвоту и потерю веса. При поражении пищевода наблюдается нарушение глотания, боли за грудиной при глотании.

У части пациентов наблюдаются симптомы поражения органов, не относящихся к желудочно-кишечному тракту.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата

Со стороны опорно-двигательной системы могут наблюдаться боли в суставах. Они, как правило, мигрирующие, не приводят к деформации. Чаще локализуются в коленных и голеностопных суставах, реже в локтевых, лучезапястных и межфаланговых. Воспалительные поражения суставов позвоночника проявляются болями в спине и области крестца, сопровождающимися утренней скованностью. В результате нарушения обмена кальция у некоторых пациентов развивается остеопения и остеопороз (уменьшение количества кальция в костях и снижение плотности костной ткани).

Кожные проявления болезни Крона

Кожные проявления включают в себя язвы кожных покровов и полости рта, отек губ и лица, трещины в уголках рта.

Симптомы поражения глаз при болезни Крона

Поражения глаз в виде увеита, эписклерита и иридоциклита сопровождаются такими симптомами как боль, слезотечение, снижение зрения, покраснение, изменение формы зрачка.

Осложнения болезни Крона

Чаще всего развиваются такие осложнения как свищи, нагноительные процессы и сужения просвета кишки.

Свищи

Свищи (фистулы) представляют из себя каналы, соединяющие просвет кишечника с кожей или полыми органами (желудок, мочевой пузырь, влагалище). Являются наиболее яркой чертой заболевания, характеризуя глубину распространения воспаления в стенке желудочно-кишечного тракта. Осложняют от 15% до 35% случаев заболевания. Чаще всего формируются вокруг заднего прохода и являются одной их характерных черт при данной патологии. Могут быть сложными по структуре и формировать целую сеть ходов, открывающихся на мошонке, ягодицах и даже бёдрах. При распространении в область поясницы могут вызывать гнойное воспаление в виде флегмон и абсцессов, а при вовлечении мочеточника приводят к его сужению и нарушению оттока мочи от почки (обычно правой). Если фистула открывается в полость матки или мочевого пузыря, кишечное содержимое вызывает рецидивирующее бактериальное воспаление органов малого таза и мочевыделительной системы. Нередко манифестацией болезни Крона является формирование свища в области рубца после операции по поводу того, что считали аппендицитом. 

Абсцесс

Учитывая распространённость свищей неудивительно, что около четверти пациентов с терминальным илеитом в течение жизни сталкиваются с таким осложнением как абсцесс. Он представляет собой отграниченное скопление гноя между петлями кишки как результат образования дефекта её стенки. Проявляется высокой температурой, болями в области гнойника, защитным напряжением мышц при пальпации (прощупывании) живота. Является жизнеугрожающим состоянием и требует вскрытия и дренирования.

Сужение кишечника

Стриктура (сужение) участка кишки является ещё одним характерным осложнением болезни Крона. Развивается на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса или же в случае острого воспаления, сопровождающегося отеком слизистой оболочки кишечника и спазмом. 

При первом варианте имеет склонность к повторному возникновению (в том числе и после хирургической коррекции) и обычно прогрессирующее течение. Сопровождается такими симптомами как вздутие живота, приступообразные боли после приёма пищи. В конечном итоге заканчивается развитием кишечной непроходимости, требующей оперативного лечения. 

Во втором случае может разрешиться в результате консервативного лечения, направленного на купирование спазма и воспаления.

Диагностика болезни Крона

Болезнь Крона является достаточно сложной для диагностики. В среднем время с момента обращения пациента к врачу до установления диагноза составляет немногим менее года, а при невыраженной клинической картине или атипичной симптоматике может достигать 2 лет. Это связано как с большим количеством обследований, необходимых для проведения дифференциальной диагностики, так и с получением по результатам исследований неубедительных данных, которых недостаточно для полной определённости с диагнозом. Следует отметить, что заболевание не имеет характерных исключительно для него симптомов.

Осмотр и опрос

Сбор жалоб и анамнеза позволяет получить информацию о наличии типичных и атипичных проявлений заболевания, их выраженности и продолжительности. Необходимо выяснить, принимал ли пациент недавно антибиотики или другие медикаменты, есть ли у членов семьи похожие симптомы, имеются ли факторы риска и т.д.

При осмотре следует обратить внимание на внекишечные проявления и дефицит питания. Повышенная температура может указывать на активное воспаление или гнойные осложнения. Последние могут быть выявлены при пальпации живота. Необходимо тщательно осмотреть перианальную область и провести ректальное исследование.

Лабораторные анализы

• В клиническом анализе крови часто встречается снижение гемоглобина, повышение уровня лейкоцитов (при наличии гнойных осложнений).
• Биохимический анализ крови — выявляется снижение уровня белка, железа, электролитные нарушения.
• Исследование кала для исключения глистной ивазии, антибиотик-ассоциированной диареи и скрытой кровопотери.

Инструментальные методы 

Являются важнейшими при постановке диагноза.

• К эндоскопическим методикам относятся фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия с илеоскопией. Они позволяют визуально оценить состояние слизистой, которая имеет характерный вид, и обязательно должны сопровождаться биопсией (забором образцов ткани для морфологического исследования). При болезни Крона воспалённые участки желудочно-кишечного тракта чередуются с нормальными.
• Рентгенологические методы с введением сульфата бария долгое время оставались основой диагностики. С их помощью выявляют характерные для этого заболевания изменения внутренней оболочки кишечника. Также позволяют исследовать стриктуры, приводящие к кишечной непроходимости и свищи.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют не только выявить изменения слизистой, но и обнаружить осложнения (свищи, абсцессы, камни в почках, желчном пузыре и др.)
• Ультразвуковое исследование применяется в основном для исключения других причин болевого синдрома (заболевания желчевыводящих путей, матки и придатков), может быть полезным в выявлении абсцессов различной локализации.

Дополнительно используют такие методики как капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия. Дифференциальная диагностика проводится с другими воспалительными заболеваниями кишечника, острыми кишечными инфекциями, псевдомембранозным колитом, новообразованиями кишечника, ишемическим колитом, синдромом раздражённого кишечника и др.

Лечение болезни Крона

Поскольку ни медикаментозная терапия, ни хирургические вмешательства не приводят к полному исцелению, основной задачей лечения является достижение ремиссии и её поддержание. Это позволяет предотвратить прогрессирование болезни, добиться заживления поражений кишечника и таким образом уменьшить симптомы и улучшить качество жизни. Хирургические вмешательства применяются при неэффективности консервативного лечения и осложнениях.

Консервативная терапия

Основными группами лекарственных препаратов являются следующие.

1. Глюкокортикостероиды — оказывают мощный противовоспалительный эффект. Являются очень эффективными для достижения ремиссии, однако не подходят для длительного применения в связи с большим количеством серьёзных побочных эффектов.
2. Иммуносупрессоры — необходимы для индукции ремиссии и для поддерживающей терапии.
3. Биологические препараты, обладающие противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Используются для индукции и поддержания ремиссии.
4. Антибиотики обычно применяются при лечениии осложнений (свищи, абсцессы, инфекции мочевыводящих путей), но некоторые, например ципрофлоксацин и метронидазол, могут предотвращать обострение болезни после оперативного лечения.
5. Симптоматическое лечение применяется для лечения анемии, остеопороза, диареи и т.д.

Питание при болезни Крона

Хотя пациенты часто отмечают влияние диеты на выраженность симптомов, на настоящий момент в клинических исследованиях не получено данных о преимуществах тех или иных подходов в питании при болезни Крона. Тем не менее, здравый смысл подсказывает, что необходимо восполнять в организме недостаток белка, железа, кальция, некоторых витаминов, развивающийся при этой патологии. Некоторым пациентам при выраженном истощении требуется питание через назогастральный зонд. При наличии стриктуры не рекомендуется употребление больших количеств сырых овощей и фруктов. Таким образом, рекомендации по диете должны быть строго индивидуальны.

Хирургическое лечение

В течение 20 лет с момента появления симптомов около 75% пациентов переносят хирургическое вмешательство. Трети из них в течение пяти лет потребуется ещё одно. А трети пациентов, перенесших 2 операции, со временем потребуется третья. Учитывая это, а также высокую частоту рецидивов после сегментарной резекции кишки, основным принципом хирургии при болезни Крона является сохранение по возможности длины и функции кишечника. Для этого применяются органосохраняющие операции — стриктуропластика, расширение суженных участков.

Показаниями для хирургического лечения являются такие осложнения как абсцессы, не поддающиеся консервативному лечению свищи, стриктуры, токсическое расширение ободочной кишки, кровотечения и рак. Резекция пораженного участка кишки может рассматриваться у пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию, особенно при неэффективности глюкокортикостероидов. Вовремя выполненная операция может помочь детям с задержкой физического развития.

Прогноз при болезни Крона

С течением времени поражение кишечника при болезни Крона прогрессирует. К 10 годам с начала заболевания у подавляющего большинства пациентов появляются осложнения. У каждого десятого заболевание приводит к инвалидизации. Прогноз хуже у курящих, заболевших в детском возрасте, пациентов с перианальными проявлениями и обширным поражением тонкого кишечника. Смертность в популяции людей с болезнью Крона сопоставима или слегка превышает таковую в общей популяции.

Профилактика болезни Крона

Специфической профилактики заболевания нет, однако, врачи настоятельно рекомендуют воздержаться от курения.