Острый панкреатит

Острый панкреатит – внезапно возникшее воспаление ткани поджелудочной железы, характеризующееся выраженной опоясывающей болью в животе, в части случаев сопровождающееся поражением рядом и/или отдаленно расположенных тканей и органов. В начале патологический процесс протекает без участия инфекции – воспаление является асептическим, но по ходу течения болезни возможно вторичное инфицирование пораженных тканей. Легкие степени острого панкреатита при своевременном начале лечения завершаются выздоровлением пациента, тяжелые же могут приводить к летальному исходу. Обращение за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания ускорит диагностику и улучшит прогноз.

Острым панкреатитом чаще страдают мужчины, но нередки случаи его развития и у женщин. Средний возраст пациентов зависит от причин и колеблется в широких пределах – от 30 до 70 лет.

Это заболевание широко распространено в Российской Федерации – заболеваемость им в 2015 г. составляла 20-80 человек на 100 тысяч населения, причем уже тогда определялась тенденция к постоянному росту этого показателя. Среди острых заболеваний живота панкреатит занимает 3-е место – на него приходится 12-13% всех случаев острой хирургической абдоминальной патологии.

Виды

Различают 2 вида острого панкреатита:

• интерстициальный отечный;
• некротизирующий.

Большое практическое применение у хирургов получила классификация острого панкреатита по степени тяжести, согласно которой выделяют:

• легкое течение – 80-85% случаев (не сопровождается недостаточностью функционирования внутренних органов, отсутствуют локальные и системные осложнения, инфузионная терапия в течение недели улучшает состояние пациента);
• течение средней тяжести (определяется преходящая (транзиторная) органная недостаточность, которая длится до 2-х суток, могут иметь место осложнения; симптомы удается купировать адекватной инфузионной терапией);
• тяжелое течение (характеризуется персистирующей (сохраняющейся более 2-х суток полиорганной недостаточностью, развитием системных или локальных осложнений; симптомы дисфункции организма не удается купировать инфузионной терапией, часто требуется операция; может приводить к гибели пациента в раннем периоде).

Выраженность недостаточности внутренних органов определяют по шкале Marshall, которая на основании показателей парциального давления кислорода крови, концентрации креатинина плазмы и величины артериального давления присваивает каждой из систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной) определенное количество баллов (от 0 до 4-х). Полученная сумма отражает степень тяжести течения воспалительного процесса и влияние его на работу жизненно важных систем организма.

В течении острого панкреатита выделяют 2 фазы (стадии):

• Ранняя. Длится до двух недель с момента появления характерных болей в животе. Сопровождается выбросом в кровь медиаторов воспаления (цитокинов) и высокой вероятностью развития органной недостаточности.
• Поздняя. Развивается при среднетяжелом и тяжелом течении патологического процесса, длится с конца первой-второй недели болезни до ее исхода – выздоровления или смерти пациента. Сопровождается местными осложнениями, нередко – гнойными, а также преходящей или персистирующей недостаточностью внутренних органов.

Симптомы

Наиболее характерный симптом острого панкреатита у взрослых мужчин и женщин – постоянная интенсивная боль в области верхне-центрального отдела живота (эпигастрия), левого подреберья. Часто она – опоясывающая, иррадиирующая (отдающая) в спину, под левую лопатку и выше, усиливается в положении пациента на спине и после приема пищи (особенно жареных, пряных, перченых, жирных блюд) или алкоголя. Несколько боль ослабевает в положении пациента лежа на левом боку, когда движения ребер при дыхании ограничиваются, а также сидя с прямым корпусом или немного наклонившись вперед.

Иные признаки острого панкреатита:

• постоянная тошнота;
• неукротимая рвота, часто – с желчью, не облегчающая ощущения пациента;
• повышение температуры тела до субфебрильных, позже – до фебрильных значений;
• желтый оттенок склер, видимых слизистых оболочек, кожи;
• изжога, отрыжка;
• вздутие живота, метеоризм.

Пациент выглядит больным. Определяется выраженная потливость, увеличение частоты сердечных сокращений, частое поверхностное дыхание.

Осложнениями этого заболевания могут стать:

• скопления воспалительной жидкости в тканях железы или вокруг нее;
• острый некроз тканей поджелудочной железы – стерильный или сопровождающийся присоединением инфекции;
• панкреатическая псевдокиста;
• застой желчи в желчном пузыре или протоках;
• расширение желчных протоков;
• тромбоз V. Portae;
• псевдоаневризма артерий;
• варикозное расширение вен желудка, пищевода;
• асцит;
• скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс);
• распространение воспалительного процесса с поджелудочной железы на желудок, кишечник, левую почку;
• некроз стенки толстой кишки.

Наличие этих состояний ухудшает состояние пациента и затрудняет лечение.

Причины

Основные причины возникновения острого панкреатита:

• злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (переедание жареных, жирных, перченых, пряных блюд) – 55% случаев;
• желчнокаменная болезнь, холелитиаз (застой желчи) и иные болезни желчевыводящих путей – 35% случаев;
• травмы поджелудочной железы, в том числе повреждение ее тканей во время операции или проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии – 2-4% случаев.

Реже причинами острого панкреатита становятся:

• наследственная предрасположенность (генные мутации);
• аутоиммунные заболевания;
• васкулиты;
• дисбаланс гормонов в организме в период беременности, при климаксе;
• инфекции (цитомегаловирус, вирус паротита, гепатита А, Е, Коксаки);
• болезни расположенных рядом с поджелудочной железой органов (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией, гастрит, дуоденит, опухоли желчевыводящих путей или протоков поджелудочной железы, стеноз сфинктера Одди и прочие);
• сосудистая патология (ишемия поджелудочной железы из-за сниженного артериального давления или закупорки артерии пузырьком воздуха);
• трансплантация почки;
• некоторые лекарственные препараты (гормоны, гидрохлортиазид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие);
• аллергические реакции (краски, лаки, строительные материалы).

Диагностика

Пациенты с признаками и симптомами острого панкреатита, как правило, вызывают скорую медицинскую помощь и транспортируются ею в приемное отделение хирургии или терапии для осмотра гастроэнтерологом. Врач заподозрит это заболевание на основании характерных жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Чтобы подтвердить или исключить воспаление поджелудочной железы, пациенту проведут дообследование. Как правило, оно включает:

• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови (активность панкреатических ферментов – липазы, амилазы; уровень сахара крови, печеночных ферментов, кальция);
• биохимический анализ мочи (уровень амилазы);
• УЗИ органов брюшной полости;
• мультиспиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию поджелудочной железы.

Лечение

Пациенты с острым панкреатитом легкой степени нуждаются в стационарном лечении в хирургическом отделении. При отсутствии осложнений, требующих оперативного вмешательства, лечение консервативное, включает:

• голод;
• удаление из желудка содержимого (через зонд);
• холод на область живота;
• применение обезболивающих и спазмолитических препаратов;
• дезинтоксикационную терапию (инфузионную – внутривенную капельную).

Лечение острого панкреатита средней степени тяжести также преимущественно консервативное, но проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оно включает все пункты, используемые в терапии легкой степени заболевания, дополненные специализированным лечением в виде:

• инфузионного введения препаратов, улучшающих текучесть крови (реологические свойства);
• введения препаратов, угнетающих секрецию поджелудочной железы;
• применения антиоксидантов, антигипоксантов;
• массивной инфузионной детоксикационной терапии.

При скоплении в поджелудочной железе или окружающих ее органах воспалительной, содержащей токсические вещества, жидкости, проводят лапароскопию с целью санации (обеззараживания) патологического очага.

Тяжелое воспаление поджелудочной железы также подлежит интенсивной терапии в условиях специализированного стационара. Описанный выше комплекс лечебных мероприятий при нем дополняется специализированной терапией. Это:

• гемосорбция, плазмаферез;
• инфузионная терапия для коррекции объема циркулирующей крови;
• дезагреганты.

При наличии камней в желчных протоках, участков панкреонекроза, абсцессов, кист поджелудочной железы, скоплений жидкости в ней или окружающих органах пациенту показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от вида осложнений (некрэктомия, резекция (удаление части) поджелудочной железы, дренирование полости при помощи эндоскопа, марсупиализация кисты, лечебно-диагностическая лапароскопия и так далее).

Профилактика

Предотвратить развитие острого панкреатита поможет отказ от злоупотребления алкоголем, причем не только систематического, но и разового, под обильную жареную, жирную, перченую пищу, а также профилактика иных болезней и состояний, которые являются факторами риска и могут вызвать воспаление поджелудочной железы.

Реабилитация

Пациентам, перенесшим острый панкреатит, следует тщательно соблюдать правила здорового питания, категорически отказаться от употребления алкоголя, жирной, жареной, пряной пищи и систематически, и однократно, но в большом объеме. Им противопоказаны застолья с обилием разнообразных блюд и напитков.

Меры реабилитации после операций в связи с осложнениями острого панкреатита зависят от вида вмешательства и могут включать помимо диеты ограничения двигательного режима, прием поддерживающего лечения, физиотерапию и санаторно-курортное общеукрепляющее лечение на этапе реконвалесценции.