Депрессия

Депрессия — это психическое расстройство, при котором длительная эмоциональная подавленность сопровождается нарушением соматических (двигательная активность, реакция на раздражение) и когнитивных (память, речь, концентрация внимания) функций. Диагноз выставляется на основании опроса пациента, оценки его поведения, состояния. Причинами возникновения депрессивных расстройств могут стать психоэмоциональные, социальные факторы, заболевания органов и систем. Депрессии поддаются лечению антидепрессантами в комбинации с психотерапией, а при необходимости и с другими психотропными препаратами.

Причины депрессии

К причинам, способным запустить формирование депрессивного расстройства, можно отнести различные биологические (наследственные нарушения нейрохимических процессов), психологические (негативное мышление, конфликтность, большое количество стрессовых ситуаций, социальная изоляция), терапевтические (наличие тяжелых соматических заболеваний) и социальные (экономические трудности, несоответствие культу благополучия) факторы.

Факторы риска 

Факторами риска являются:

• Отягощенная наследственность, когда подобные психические расстройства либо суициды были у родственников.
• Наличие депрессий и тревожных расстройств в анамнезе.
• Наличие тяжелых, хронических, неизлечимых заболеваний, а также наркомании и алкоголизма.
• Тяжелые жизненные ситуации, особенно в условиях одиночества и недостаточной социальной поддержки.
• Женский пол (женщины страдают депрессией чаще мужчин, у них с большей вероятностью возникают обострения, рецидивы). К тому же для них характерны гормональные изменения, связанные с репродуктивным циклом (предменструальные, беременность, роды, климакс).
• Нарушения сна при его недостатке или нарушении периодичности (при ночных сменах и частых дальних перелётах).

Патогенез депрессии

В развитии депрессии большую роль играют нарушения функции структур головного мозга, нейроэндокринной (гипоталамо-гипофизарной и др.) и нейрохимической (норадренергической, дофаминергической, серотонинергической и др.) систем. Определенные факторы (вещества, заболевания) могут нарушать синтез и распад нейромедиаторов, а также изменять количество рецепторов и силу связывания с ними. Возникающие нарушения нейротрансмиссии (передачи нервного импульса) приводят к возникновению клинических проявлений заболевания.

Так, при изменении уровня серотонина появляются тахикардия, учащённое дыхание, расстройства кишечника, усиленное потоотделение, дискомфорт в грудной клетке и другие. При изменении уровня катехоламинов (норадреналина и дофамина) наблюдаются апатия, дисфория, ангедония, снижение работоспособности. 

Изменения уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) при нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы или нейротрофического фактора мозга (Brain Derived Neurotrophic Factor — BDNF) сопровождаются повышенной утомляемостью и неустойчивостью к стрессам, неуверенностью в себе. Причинами развития различных болей при депрессивных состояниях являются нарушения в системе эндогенных опиоидных рецепторов (уменьшение плотности рецепторов в мозге), вызывающие снижение порога болевой чувствительности. 

Виды депрессии

В связи с многообразием депрессивных синдромов, не существует единой классификации этих патологических состояний, однако в соответствии с клиническими особенностями, депрессии принято разделять на простые и сложные. 

Простые депрессии

• Меланхолическая депрессия — характерно стойкое снижение настроения, гиподинамия, замедление мышления.
• Тревожная депрессия — характерна повышенная тревожность на фоне сниженного настроения, постоянное ожидание какой-то беды, беспокойное поведение, психомоторное возбуждение, суетливость. Крайней степенью тревожной депрессии является ажитированная депрессия, при которой больной мечется, стонет, выкрикивает слова, при этом он может вредить себе, совершать суицидальные попытки.
• Анестетическая депрессия — абсолютное равнодушие, внутренняя опустошенность.
• Адинамическая депрессия — гиподинамия, замедленные движения, бедная мимика, такие больные часами могут не вставать с постели.
• Апатическая — ослабление всех эмоций, пациент вялый, безучастный ко всему и всем.
• Дисфорическая — протекает с преобладанием злобно-тоскливого настроения, недовольства окружающими, больным присуще выражение гнева, ярости, агрессии.

Сложные депрессии

• Сенесто-ипохондрическая депрессия
• Депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. 

По выраженности симптомов

• Лёгкие — лёгкие характеризуются слабо выраженными клиническими проявлениями с доминированием одного симптома. 
• Средней тяжести — протекают с умеренно выраженными клиническими симптомами, снижением социальной активности и работоспособности. 
• Тяжелые — характерно доминирование какого-то симптома (тоски, апатии, тревоги, беспокойства), проявление суицидальных мыслей, заметные нарушения в социальном общении, неспособность к рабочей деятельности, психотические проявления в виде навязчивых идей вины и болезни.

По этиологии

• Эндогенная депрессия — это депрессия, возникающая в результате нейромедиаторных нарушений, как правило, наследственного характера; протекает в средних или тяжёлых формах с высоким риском суицидов и выраженными суточными и сезонными колебаниями проявлений. Часто сопровождается бредовыми идеями самообвинения, самоуничтожения, галлюцинациями. Такие пациенты не способны или мало способны критически оценить свое заболевание.
• Психогенная (невротическая) и реактивная депрессии возникают в результате психических травм. Психогенная характеризуется легкостью клинических проявлений, отсутствием суицидальных мыслей, психотических расстройств. Реактивная протекает с тяжёлыми депрессивными проявлениями и высоким суицидальным риском, при этом больной не может адекватно оценить свое состояние.
• Органические и соматогенные депрессии развиваются на фоне тяжелых неврологических и соматических заболеваний. К ним относятся паркинсонизм, рассеянный склероз, острое нарушение мозгового кровообращения, опухоли мозга; заболевания эндокринной (сахарный диабет, болезни Аддисона, тиреотоксикоз), сердечно-сосудистой и легочной систем (бронхиальная астма, ИБС, хроническая лёгочная и сердечная недостаточность); заболевания пищеварительной системы (язвенная и желчекаменная болезни, гепатит, цирроз); заболевания суставов и соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка); онкологические заболевания (рак, саркома и др.); заболевания иммунной системы (СПИД). Эти формы часто проявляются слабостью, повышенной утомляемостью, слезливостью, к ним может присоединяться повышенная тревожность, вспышки раздражительности.

• Алкогольная депрессия — тяжёлое заболевание с высоким суицидальным риском. Для него характерны: слезливость, тревога и ипохондрическая симптоматика с утяжелением проявлений в период абстиненции.
• Лекарственная (ятрогенная) депрессия – возникает под воздействием лекарственных препаратов: нейролептиков (используются в лечении психических нарушений), антибиотиков, сердечных гликозидов, некоторых гипотензивных (резерпин), гормональных и гиполипидемических препаратов, альфа-интерферонов (при лечении гепатитов). 
• Депрессии, связанные с репродуктивным циклом у женщин. К ним относятся предменструальный синдром, депрессивный синдром беременных, синдром грусти рожениц и послеродовые депрессии. Характеризуются появлением печали, чувства безнадежности, напряжения, тревоги, слезливостью, лабильностью настроения, трудностями с концентрацией внимания, повышенной утомляемостью, сонливостью и изменением аппетита.

Иногда при паркинсонизме, рассеянном склерозе и опухолях лобной доли мозга депрессия может стать ранним симптомом, маскирующим основное заболевание.

Симптомы депрессии

Для депрессии характерно наличие классической триады клинических симптомов:

• гипотимия – стойкое подавленное настроения, наблюдающееся ежедневно в течение большей части дня, сопровождающееся эмоциональным обеднением жизни. 
• моторная заторможенность, проявляющаяся в виде повышенной утомляемости, трудностей в обычных повседневных делах (замедление, невозможность начать или завершить), обеднения мимики, однообразия поз, вплоть до обездвиженности (ступора).
• идеаторная заторможенность, заключающаяся в замедленном мышлении, паузах перед односложными ответами.

Для депрессивных состояний характерны колебания состояния в течение суток с обострением симптомов в утренние часы. Очень часто наблюдаются расстройства сна (бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями), отсутствие аппетита с прогрессирующим похудением и нарушение биологических циклов (менструального вплоть до аменореи). Также могут возникать боли (кардиальные, головные, абдоминальные), одышка, чувство тяжести в груди, тошнота, рвота, сухость во рту.

Такие больные часто пренебрегают правилами личной гигиены, выглядят неряшливо, старше своего возраста. Для них характерны неловкость или замедленность движений. Они могут целыми днями лежать в постели, отвернувшись к стене, готовы расплакаться в любой момент либо погружаются в свои мысли и ничего не замечают вокруг. Речь больных тихая, замедленная, фразы скудные и депрессивные, при разговоре они избегают взгляда собеседника.

У больных депрессией отсутствует эмоциональная реакция на события, которые обычно приносили им радость. Для них характерны идеи собственной малоценности и вины, повторяющиеся мысли о самоповреждении, смерти и суициде. 

Диагностика депрессии

Для постановки диагноза проводится тщательный сбор анамнеза и опрос пациента (о начале заболевания, периодичности обострений, наличии циркадности – изменения выраженности симптомов, в зависимости от времени суток). Оцениваются особенности личности пациента, общий стиль поведения, внешний вид, выражение лица, мимики, манера речи, активность. При наличии маскированной депрессии проводятся объективные инструментальные исследования для выявления нарушений психосоматических корреляций (когда проявления соматовегетативных расстройств не соответствуют тяжести и характеру заболевания). 

Осмотр и опрос

Основными критериями для постановки диагноза депрессии являются:

1. длительное снижение настроения (более двух недель) без связи с какой-либо ситуацией;
2. снижение, утрата интересов и ангедония (потеря способности получать удовольствие);
3. снижение активности и повышенная утомляемость.

При проведении диагностики учитываются признаки позитивной и негативной аффективности. Признаками позитивной аффективности являются:

• Тоска, проявляющаяся чувством гнёта в груди в сочетании с подавленностью и отчаянием.
• Беспричинная тревога, беспокойство с ощущением внутреннего напряжения.
• Интеллектуальное торможение, проявляющееся сложностями с концентрацией внимания. 
• Патологический циркадный ритм, при котором наблюдается худшее самочувствие ранним утром и улучшение его к вечеру.
• Идеи малоценности, заключающиеся в обвинении себя в никчемности, ущербности.
• Суицидальные мысли с идеями смертельного исхода.
• Ипохондрический идеи, связанные с гипертрофией опасности существующего или вымышленного заболевания.

Признаки негативной эффективности:

• Болезненное бесчувствие, когда человек не способен испытывать ненависть, любовь, сострадание и другие чувства.
• Депрессивная девитализация, сопровождающаяся отсутствием влечения к жизни, потерей сна, аппетита, сексуального влечения.
• Апатия, проявляющаяся безразличием и вялостью.
• Дисфория, заключающаяся в демонстративно-ожесточенном к окружающим поведении.
• Психическая неудовлетворенность – ангедония. 

Оценочные шкалы

Для выявления депрессивных симптомов используются специальные оценочные шкалы (Гамильтона, Цунга и др.). Они позволяют представить результаты обследования в формализованном виде, систематизировать их для объективной оценки. Психометрические оценочные шкалы являются одним из методов для постановки диагноза, проведения скрининга пациентов на наличие депрессии, а также оценки динамики состояния в процессе лечения. Они представляют собой перечень утверждений, соответствующих определённым клиническим симптомам. После заполнения шкалы информация анализируется с использованием ключа и полученные результаты интерпретируются специалистом.

Дифференциальная диагностика депрессии проводится со следующими состояниями:

• с другими психическими расстройствами, так как больные с признаками психосоматической симптоматики нуждаются в наблюдении психиатра и более интенсивном лечении в условиях стационара;
• с ипохондрически сенситивным развитием личности;
• с расстройствами настроения на фоне соматических заболеваний;
• с реакциями горя и утраты;
• с деменцией в пожилом и старческом возрасте.

Лечение депрессии

Выбор вида, длительности и интенсивности лечения депрессивных состояний зависит от тяжести и типа патологии. Эффективная терапия часто представляет собой комплекс фармакотерапии и психотерапии.

Антидепрессанты 

Для лечения используются антидепрессанты, относящиеся к классу психотропных средств. На эффективность терапии влияет правильно подобранный вид лекарственного препарата, а также способ его введения, дозировка и соблюдение режима приёма.

Выбор лекарственного препарата производится с учётом общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, возможные побочные реакции. Лечение начинается с назначения одного из антидепрессантов. Эффект лечения развивается постепенно обычно в течение недели. Если не наблюдается эффекта, то сначала повышается доза до максимальной. Если в течение двух недель не происходит улучшения, показана смена препарата на антидепрессант с иным механизмом действия.

Комбинированная терапия

При дальнейшем отсутствии положительного результата, монотерапия заменяется комбинированной терапией, то есть сочетанным приёмом нескольких психотропных средств. Чаще всего назначается не более двух препаратов, чтобы избежать непредсказуемого совместного воздействия, а также побочных реакций.

Комбинирование антидепрессантов возможно со следующими видами психотических препаратов:

• антипсихотиками (нейролептиками), снижающими возбуждение для терапии депрессий с явлениями идеомоторного возбуждения, а также с преобладанием негативной аффективности.
• анксиолитиками (транквилизаторами) для купирования тревоги, эмоционального напряжения, страха и нормализации сна при нетяжелых тревожных, анестетических и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных формах.
• ноотропами для улучшения мыслительных процессов и устойчивости мозга к гипоксии при астенической и адинамической депрессии.
• психостимуляторами, активирующими физическую и психическую активность, снижающими усталость и сонливость.

Чаще всего психотропные средства назначаются перорально в таблетках, капсулах, каплях или драже. Этот способ наиболее удобный и безопасный, но требует соблюдения частоты приёма и дозы, зависит от приёма пищи и других препаратов.

При достижении лечебного эффекта отмену препарата проводят постепенно, чтобы не произошло ухудшение состояния и не возник синдром отмены.

Психотерапия

Кроме антидепрессантов, комбинированная терапия депрессивных состояний включает психотерапию, которая помогает снизить тревожность, отвлечь от страхов и мотивировать на лечебный процесс и фитотерапию. Психотерапия при некоторых формах депрессии может использоваться как патогенетический (основной) метод лечения.

Фитотерапия

Фитотерапия применяется ограниченно, положительные результаты наблюдаются лишь при легких формах с минимальной выраженностью подавленности. Чаще она используется при плохой переносимости лекарственных психотропных препаратов пожилыми людьми, индивидуальной непереносимости (аллергии). 

Препараты растительного происхождения могут быть седативными и стимулирующими. При повышенной раздражительности и нарушениях сна показаны седативные растительные лекарственные препараты на основе валерианы, пустырника, боярышника, хмеля, пиона и др. Если в клинике преобладают астенические расстройства, то используются травы со стимулирующим эффектом (лимонник, женьшень, ромашка, элеутерококк, родиола розовая). Антидепрессивным эффектом обладают аравия, заманиха и зверобой. 

Поддерживающая терапия

Профилактика рецидивов депрессии заключается в проведении длительной (до 9 месяцев) поддерживающей терапии (прием лекарств в низких дозах) после купирования заболевания. Особенно важно при наличии предшествующих депрессивных фаз в анамнезе, либо в случае затяжного ее течения. К дополнительным профилактическим мерам можно отнести: отказ от вредных привычек, соблюдение режима труда и отдыха, выделение достаточного времени для сна, ежедневные физические нагрузки, занятия спортом.

Таким образом депрессия полиморфна по своим проявлениям, но успешно лечится при достаточной мотивированности пациента и правильно подобранной терапии. Таким пациентам также очень важна социальная поддержка и своевременное обращение за квалифицированной помощью.

Прогноз при депрессии

Прогноз при депрессии неоднозначный. Ряду пациентов помогают антидепрессанты, однако, есть люди, которые не дают реакции на лечение, плохо переносят препараты или оказываются резистентными к ним.

В отсутствии терапии депрессия может иметь тенденцию к частым рецидивам, тяжелому течению и даже суицидальным наклонностям.

Профилактика депрессии

Специфической профилактики депрессии не существует, однако, важно постараться обеспечить себе нормальный психологический фон, для чего рекомендуется:

• По возможности снизить количество стрессовых ситуаций
• Наладить режим отдыха и сна
• Правильно питаться
• Уменьшить количество стимуляторов психики – кофе, алкоголя и сигарет
• Уделять внимание регулярным физическим нагрузкам
• Общаться с близкими людьми
• Завести себе хобби