Дискинезия желчного пузыря

Дискинезия желчного пузыря (ДЖП) – это патологическое состояние, при котором нарушается моторика органа.

Основным проявлением дисфункционального состояния желчного пузыря считается появление болевых ощущений в правой подреберной области. Причина дисфункции может быть связана с расстройствами метаболизма, например, чрезмерным насыщением желчи холестерином, или иметь первичный характер ввиду неполноценности мышечного сокращения. ДЖП повышает риски желчнокаменной патологии, т.к. застой желчи способствует ее сгущению и осаждению микрокристаллов.

У взрослых и детей функциональные нарушения желчного пузыря выявляются с частотой от 10 до 30%. В группе риска женщины, у которых чаще выявляется ДЖП.

Диагноз дискинезии – это диагноз исключения. Лабораторное и инструментальное обследование направлено на исключение органических причин болевого синдрома.

Лечение дискинезии желчного пузыря проводится консервативными методами. Важно восстановить нарушенную нейрогуморальную регуляцию, купировать боль и нормализовать сократительную активность желчного пузыря.

Виды

С учетом моторно-эвакуаторной функции выделяют следующие типы ДЖП:

• гипокинетическая – сократительная активность снижена;
• гиперкинетическая – сократительная активность усилена;
• смешанная – смена периода гипомоторной активности периодом гипермоторной, и наоборот.

Симптомы дискинезии желчного пузыря

Для верификации диагноза недостаточно только выявления билиарной дискинезии с помощью инструментального обследования. Диагноз правомочен только в том случае, если человека беспокоят абдоминальные боли и/или диспепсия. Другими словами, наличие клинических симптомов должно быть поводом для обследования, а не наоборот.

Болевые ощущения могут сочетаться с другими возможными симптомами дискинезии желчного пузыря:

• тошнота, рвота;
• горький привкус во рту;
• иррадиация болей в спину или лопатку с правой стороны;
• провокация боли приемом пищи;
• спонтанное возникновение боли во время ночного сна.

Характер болевых ощущений зависит от типа билиарной дискинезии. Если имеется дисфункция по гипотоническому типу, то боли носят тупой характер, эквивалентом боли является ощущение распирания или давления. Эти симптомы усиливаются при перемене позиции тела в пространстве, а также при возрастании давления внутри брюшной полости, что закономерно нарушает ток желчи из верхних отделов в нижние. Гиперкинетическая дисфункция проявляется спастическими болями, которые могут быть достаточно интенсивными, отдавать в правые отделы спины, а иногда и в левые, что указывает на вторичное вовлечение панкреатического протока.

Хроническая дисфункция билиарного тракта диагностируется на основании следующих критериев, которые с высокой долей вероятности исключают другие причины плохого самочувствия:

• типичный болевой синдром, описанный выше;
• отсутствие органических изменений гепатобилиарного и панкреатического тракта по данным инструментальной диагностики;
• уровни АЛТ, АСТ, билирубина, амилазы/липазы в крови, соответствующие нормативным пределам;
• инструментальное выявление функционального расстройства билиарного тракта.

Причины

Причины нарушенной моторики делятся на первичные и вторичные. Основными факторами первичной дисфункции могут быть следующие:

• патологическое состояние миоцитов билиарного тракта;
• сниженная сензитивность к нейрогуморальным регуляторам гепатобилиарного комплекса;
• расстройства слаженной работы сфинктеров.

Вторичными факторами дисфункциональных нарушений могут быть:

• воспалительное поражение стенки желчного пузыря;
• желчнокаменная болезнь, в т.ч. на стадии сладжа;
• перенесенные хирургические вмешательства на желудке, желчном пузыре, блуждающем нерве;
• сопутствующие патологии пищеварительного тракта (воспаление поджелудочной железы, 12-перстной кишки, непереносимость глютена);
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипер- или гипофункция щитовидной железы);
• патологии нервной системы (миастения, миопатия);
• гестационный период (под влиянием прогестерона, сохраняющего беременность, расслабляется гладкая мускулатура внутренних органов);
• нарушенное питание;
• малоподвижный образ жизни.

В основе дисфункции желчного пузыря лежит дисбаланс между взаимодействием периферического органа и его регулирующими системами. В роли регуляторов выступает нервной система, в т.ч. ее автономный отдел, гормональные факторы и локальные биологически активные пептиды).

Диагностика

Диагностическими критериями боли, обусловленной билиарной дисфункцией, являются:

• локализация в подложечной области или в правой подреберной;
• длительность боли более получаса;
• появление болевых ощущений минимум 1 раз в течение текущего года;
• постоянство болевых ощущений (характер боли зависит от типа дисфункции).

Согласно клиническим рекомендациям, скрининговыми методами обследования пациентов с подозрением на билиарную дисфункцию являются:

• биохимический анализ крови с определением активности печеночных и панкреатических ферментов;
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости;
• эндоскопический осмотр слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
• ультразвуковая проба с холецистокинином.

Ультразвуковое сканирование в первую очередь направлено на исключение конкрементов в желчном пузыре. Однако на УЗИ не всегда удается визуализировать камни диаметром менее 3-5 мм, а также не во всех случаях можно детально оценить строение общего желчного протока. Эти 2 факта ограничивают диагностическую ценность метода.

Для верификации типа дисфункции стандартное УЗИ дополняется холецистокининовой пробой. Вначале размеры пузыря измеряют на голодный желудок, а затем после приема стимулирующих препаратов или желчегонного завтрака, которые заставляют орган сократиться. В роли желчегонного завтрака может быть сырой желток яиц в количестве 2 штук, растительное масло (объем 50 мл) или сорбит (объем 200 мл с массовой долей вещества 0,1).

Лечение дискинезии желчного пузыря

Основными задачами лечения функциональных расстройств желчевыделительной системы является улучшение нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, устранение дисфункции вегетативной нервной системы и патологических рефлексов на мышечный аппарат желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих протоков, коррекция моторики и тонуса желчевыводящих путей, уменьшение висцеральной гипералгезии или воспаления (при вторичном характере дисфункции). Учитывая эти обстоятельства, основным направлением в лечении этой патологии является прием селективных и неселективных спазмолитиков, а также психотропных средств, которые нормализуют нейрогуморальную регуляцию гладких мышц органа.

Консервативное лечение

Лечение дисфункции для каждого пациента подбирается индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и типа моторных нарушений. Терапия включает в себя не только прием медикаментозных препаратов, но и модификацию образа жизни – соблюдение принципов диетического питания, оптимизация физической активности и т.п. В некоторых случаях может рассматриваться вопрос о хирургическом лечении.

Основным направлением консервативной терапии является спазмолитическое. Назначаемые препараты позволяют купировать боль и диспепсию, а также нормализовать отток желчи и тем самым предупредить развитие потенциальных осложнений. При билиарной дисфункции спазмолитики оказывают терапевтическое воздействие на мышечную стенку органа, а также сфинктерный аппарат. Спазмолитики делятся на 2 категории:

• нейротропные, которые блокируют передачу нервно-мышечного напряжения;
• миотропные – непосредственно расслабляют миоцит, т.к. блокируют ионные каналы, которые обеспечивают мышечное сокращение.

Спазмолитики назначаются длительным курсом для полного купирования болевого синдрома.

Помимо этого, в комплексную программу лечения также входят:

• антидепрессанты, которые помогают на центральном уровне восстановить нервную регуляцию органов пищеварительного тракта;
• прокинетики, которые помогают восстановить сократительную активность органа при смешанном типе дисфункции;
• холекинетики – показаны при гипотонических нарушениях (они стимулируют выработку холецистокинина, который сокращает гладкую мускулатуру желчного пузыря);
• холеретики – показаны при гипертонус билиарного пузыря (они увеличивают выработку желчи и воздействуют на билиарные сфинктеры, улучшая желчеотток).

Хирургическое лечение

В некоторых случаях может решаться вопрос в пользу проведения хирургического вмешательства. Удаление желчного пузыря может быть показано при снижении фракции опорожнения на 40% и менее. Пациенты перед операцией нуждаются в тщательном обследовании, чтобы исключить другие причины диспепсии и болевого синдрома.

Профилактика

Профилактики дискинезии желчного пузыря основана на следующих правилах:

• достаточный уровень физической активности;
• сбалансированное питание;
• своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Реабилитация

Диетическое питание играет важную роль в предупреждении рецидивов дискинезии желчного пузыря. Основными принципами диетотерапии являются:

• прием пищи 5-6 раз в течение дня – частое употребление еды оказывает стимулирующее влияние на желчный пузырь и способствует его опорожнению;
• при гипермоторном типе ограничение продуктов, которые сокращают желчный пузырь – растительные масла, концентрированные бульоны на основе овощей, мяса или птицы;
• при гипомоторном типе разрешены в умеренном количестве бульоны, растительные масла и яйца, т.е. стимуляторы желчеоттока.

Такой дифференцированный подход в питании позволяет адресно воздействовать на моторику билиарного тракта, предупреждать рецидивы дискинезии и положительно влиять на качество жизни пациентов.