Энкопрез

Энкопрез – это неудержание кала и/или газов в прямой кишке, связанное с недостаточностью запирательной функции анального сфинктера.

По официальной статистике, энкопрезом или недержанием стула страдают 2-3% людей во всем мире. Однако учитывая деликатность заболевания, врачи считают, что эти цифры занижены. Часто люди просто стесняются обращаться за медицинской помощью, особенно при нетяжелых формах патологии.

До недавнего времени считалось, что недугу подвержены в основном люди пожилые. Однако при более глубоком изучении проблемы оказалось, что это не так. Примерно половина всех больных – это мужчины и женщины среднего возраста (от 45 лет), и только треть пациентов – это люди в возрасте от 75 дет и старше.

Энкопрез чаще встречается у женщин, т.к. нередко бывает связан с родами. Однако и мужчины могут страдать от этого некомфортного состояния.

Первые симптомы – это пачкающееся нижнее белье и невозможность удержать газы. Позже начинает самопроизвольно выделяться и кал (сначала жидкий, а затем густой). Диагностика этого заболевания не представляет сложностей. Врач может заподозрить патологию еще на этапе беседы с пациентом и после проведения ректального обследования. Дополнительная диагностика назначается для того, чтобы установить причину заболевания, определить степень энкопреза и разработать индивидуальную программу лечения. 

Для устранения симптомов данного заболевания могут использоваться консервативные мероприятия (диета, лекарственная терапия), малоинвазивные методики (электрическая или магнитная стимуляция нервов) и операции (сфинктеропластика, сфинктеролеваторопластика и др.).

Виды энкопреза

Энкопрез бывает 2 видов:

• первичный – зачастую связан с врожденным пороком развития (диагностируется в детском возрасте);
• вторичный – развивается из-за приобретенных в течение жизни причин, которые нарушают запирательную функцию анального сфинктера.

Энкопрез всегда обусловлен функциональным или органическим повреждением прямокишечного сфинктера. В зависимости от локализации дефекта различают боковые, передние, задние и тотальные дефекты.

Согласно клинической классификации, выделяют 3 степени недержания:

• легкая – имеется только бесконтрольное выделение газов;
• средняя – не удерживаются газы и жидкий кал;
• тяжелая – к перечисленным симптомам присоединяется недержание и твердых каловых масс.

Симптомы

Степень выраженности энкопреза может быть различной. У одних пациентов появляются малозаметные следы кала на нижнем белье, другие – не могут удерживать газы, а третьи – полностью теряют контроль над прямой кишкой (каловые массы выделяются вне акта дефекации). Скорость прогрессирования патологического процесса напрямую зависит от причины. Так, энкопрез, развившийся после родов или операций на прямой кишке, практически сразу проявляется недержанием газа и кала. А энкопрез на фоне неврологических заболеваний прогрессирует медленно – сначала пачкается белье, а потом пациент отмечает, что не может удержать газы, а еще позже и каловые массы.

Причины

Причинами первичного недержания кала могут быть следующие состояния:

• болезнь Гиршпрунга – наследственная патология, связанная с нарушением иннервации толстой кишки;
• аноректальная атрезия – порок развития, связанный с заращением прямокишечного отверстия;
• детские неврологические заболевания – церебральный паралич, патологические процессы внутреннего полового нерва, боковой амиотрафический склеротический процесс.

К вторичному энкопрезу чаще всего приводят следующие состояния:

• травматичные роды крупным плодом;
• эпизиотомия – рассечение боковой стенки промежности, проводимое при потугах;
• влагалищные оперативные роды (применение вакуум-экстракции, наложение акушерских щипцов);
• хирургические проктологические вмешательства – удаление расширенных прямокишечных узлов, оперативное лечение хронической трещины прямой кишки, аноректальных свищей;
• ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или в сторону копчика (заднее ректоцеле)), которое чаще развивается у женщин после родов, но может встречаться и у мужчин.

Более редкими причинами вторичного недержания кала являются:

• рассеянный склероз;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• возрастная деменция;
• травматические повреждения спинного мозга;
• болезнь Паркинсона;
• хронические запоры;
• заболевания пищеварительной системы;
• злокачественные опухоли;
• травматические повреждения прямой кишки и анального отверстия.

Диагностика

Многие пациенты считают проблему энкопреза достаточно деликатной, поэтому не спешат обращаться за помощью к проктологу. Однако с течением времени запирательная функция анального сфинктера еще больше ослабевает. Поэтому важно своевременно записаться на консультацию к специалисту. Тем более, что современная медицина располагает различными методами лечения энкопреза,  с помощью которых проблема может быть полностью устранена или же значительно улучшено качество жизни пациента.

Выбор метода лечения зависит от точно установленного диагноза, определения степени энкопреза и общего состояния пациента. В диагностике проктолог ориентируется на жалобы пациента, анализ дневника симптомов, результаты ректального исследования, колоноскопии, ультразвукового сканирования прямокишечного канала, магнитно-резонансной томографии, аноректальной манометрии и электромиографии. Аппаратные методы обследования позволяют исключить/выявить заболевания прямой кишки, оценить функцию анального сфинктера и мышц тазового дна, объективно изучить особенности проведения нервного импульса. Программа дополнительной диагностики составляется индивидуально для каждого пациента. Обычно она предполагает проведение колоноскопии, ультразвукового обследования (или МРТ) и электронейромиографии.

Лечение

Лечение энкопреза начинается с консервативных мероприятий. При их неэффективности или при наличии абсолютных показаний к хирургическому вмешательству подбирается оптимальная техника операции. Современная проктология может практически полностью воссоздать анатомию анального канала, что обеспечивает надежное удержание газов и кала.

Консервативное лечение

Консервативное лечение начинается с правильного питания. Рекомендуется увеличить в рационе количество клетчатки (преимущественно за счет отварных овощей, бананов, риса), отказаться от газированных напитков, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов (эти продукты усиливают образование газов в кишечнике). При несостоятельности мышц тазового дна показаны упражнения Кегеля, которые направлены на их тренировку.

Медикаментозная терапия энкопреза требует индивидуального подхода. Некоторым пациентам могут быть полезны антидепрессанты, которые в серии исследований показали эффективность при резистентных формах. Противодиарейные препараты могут помочь при жидком стуле, который провоцирует энкопрез.

Малоинвазивные методики

• Перианальная инъекционная терапия. Может использоваться при недержании, которое связано с удалением геморроидальных узлов или с их недостаточным развитием вследствие индивидуальных особенностей. Для лечения этой причины энкопреза оказываются полезны инъекции филлеров. Это вещества в форме геля, которые притягивают на себя воду и тем самым создают дополнительный объем в анальном канале, улучшая запирательную функцию сфинктера.
• Стимуляция крестцового нерва. Метод рекомендуется, если имеются незначительные повреждения или дистрофические процессы сфинктера прямой кишки, а также при слабости мышц таза. Операция не требует госпитализации и выполняется под местным обезболиванием. В области третьего крестцового позвонка устанавливаются очень тонкие электроды, которые подают ток минимальной силы, стимулирующий нервные окончания. Это помогает восстановить работу анального сфинктера и нормализовать работу толстой кишки. Электрический ток генерирует специальная батарейка, которую необходимо менять 1 раз в 5-7 лет. Перед крестцовой стимуляцией на подготовительном этапе проводится оценка эффективности этого метода. Тестовый период продолжается 2-3 недели.
• Магнитная стимуляция полового нерва (EMS-метод). Аналогичен предыдущему методу, однако в качестве стимулятора применяется экстракорпоральная магнитная энергия.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рекомендуется при неэффективности консервативных или малоинвазивных методов. Основным видом операции является сфинктеропластика, которая выполняется под спинальным обезболиванием. Суть этого лечения заключается в предельно точном восстановлении анатомии анального сфинктера, который оказался поврежденным вследствие различных патологических процессов (травматичные роды, осложненные операции на аноректальной области, прямые травмы малого таза). Сфинктеропластика оказывается эффективной в 80-90% случаев.

Сфинктеролеваторопластика предполагает восстановление анатомии не только прямокишечного сфинктера, но и мышц, удерживающих прямую кишку (леваторов). Если имеется серьезное повреждение органов и структур малого таза, то рекомендуется дополнительное использование EMS-метода.

В особо сложных клинических случаях, которые встречаются с частотой реже 5%, может потребоваться установка кишечной стомы. Опорожнение кишечника происходит в специальный калоприемник. Современные калоприемники оборудованы несколькими степенями защиты, которые предупреждают появление неприятного запаха и протекания, они надежно крепятся к коже и не требуют ежедневной замены. Многие пациенты, которые имели абсолютные показания для колостомии, отмечают значительное улучшение качества жизни после операции. Реабилитация обычно продолжается несколько месяцев, в течение которых человек учится новому образу жизни.

Профилактика

Снизить вероятность приобретенного энкопреза могут помочь:

• бережное ведение родов;
• рациональное опорожнение кишечника (подставка под ноги и отсутствие длительного сидения на унитазе);
• оптимальное питание (достаточное количество клетчатки в рационе и достаточное потребление воды);
• умеренный темп физической активности, который положительно влияет на кишечную перистальтику.

Реабилитация

Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики за час до операции, а затем еще в течение нескольких суток после ее проведения. В течение нескольких дней используются противодиарейные препараты, а в питании преобладают продукты, которые скрепляют каловые массы. Это необходимо для того, чтобы избежать дефекации в первые дни послеоперационного периода. Сразу после хирургического вмешательства и после окончания действия анестезии пациент может сидеть и ходить. В стационаре достаточно будет провести несколько дней, в течение которых проктолог оценивает состояние раны.

В течение 5-7 дней после операции потребуется принимать сидячие ванночки с температурой воды около 30°С (3-4 ванночки в день). Во время дефекации важно максимально расслабляться, чтобы не спазмировался сфинктер. Для этого рекомендуется придерживаться следующих правил:

• половину дневного рациона должны составлять продукты, которые богаты грубыми волокнами (овощи, фрукты, отруби, макароны из твердых сортов пшеницы);
• выпивать в день около 2 литров жидкости (покрывать эту потребность преимущественно за счет несладкой воды);
• опорожнять кишечник в правильной позе (поза «орла» с подставкой под ноги);
• использовать микроклизмы или послабляющие препараты в тех случаях, когда акт дефекации совершается с натуживанием;
• выполнять специальные упражнения на регулярной основе, которые тренируют мышцы тазового дна.