Канцероматоз

Канцероматоз брюшины – это появление опухолевых очагов на брюшине, первичным источником которых являются злокачественные новообразования.

Перитонеальный канцероматоз является одним из видов метастазирования злокачественных процессов. Подобный путь распространения опухолевых клеток особенно часто встречается при раке яичников, карциноме органов пищеварительного тракта (желудок, кишечник, поджелудочная железа). Несколько реже канцероматоз может быть следствием диссеминации злокачественных клеток бронхолегочной системы, грудной железы и меланомы (опухоль кожи, исходящая из меланоцитов). Распространение процесса по брюшине в большинстве случаев расценивается как 4-ая стадия заболевания, которая значительно усугубляет прогноз, поэтому требуется как можно более раннее лечение.

Пути диссеминации раковых клеток в направлении брюшины могут быть различными. В одних случаях они распространяются с током лимфатической жидкости, в других – имплантационно. Патогенетическая роль также отводится межэпителиальным щелевым контактам на брюшине, что может иметь место при раковых опухолях малого таза. Перитонеальный канцероматоз следует отличать от миксомы. Канцероматоз – это всегда вторичный процесс, а миксома представляет собой первичную злокачественную опухоль, исходящую из мезотелия, из которого состоит брюшина.

Симптомы канцероматоза брюшины не отличаются специфичностью, что затрудняет своевременную диагностику патологического процесса. Обнаружить этот процесс на начальном этапе можно только в случае динамического мониторинга за онкологическим пациентом.

В настоящее время лечение канцероматоза брюшины предполагает комплексный подход. Для максимального уничтожения опухолевых клеток проводится их хирургическое удаление (оперативная циторедукция) в сочетании с внутрибрюшинным введением химиотерапевтических препаратов. Такое лечение применимо у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии. В случае, если она имеется, в качестве альтернативы может быть применена системная цитостатическая терапия.

Виды

В прогностическом отношении врачу важно определить степень распространения опухолевых очагов по брюшине. Для стандартизации в 1996 году Шугабейкер предложил использовать индекс PCI. Для подсчета этого параметра брюшинный листок делится на 13 областей. В каждом из этих сегментов определяется диаметр опухолевого очага (причем учитывается наибольший из них), на основании чего ему присваивается значение от 0 до 3 баллов. Затем все 13 параметров суммируются. Чем больше итоговый показатель (максимальное значение может быть 39), тем распространеннее процесс.

Симптомы канцероматоза брюшины

Заболевание долгое время протекает без специфических проявлений. Однако следует учитывать, такие неспецифические признаки, как вздутие живота, тошнота, учащенный жидкий стул, болезненные ощущения в области живота и снижение веса. При появлении таких симптомов обязательно требуется исключить факт опухолевого поражения брюшины. Особенно серьезным состоянием является развитие непроходимости кишки.

В большинстве случаев канцероматоз сопровождается появлением асцитической жидкости в брюшной полости, что указывает на относительно длительное существование патологического процесса. В норме между париетальным и висцеральным листком брюшины не должно содержаться более 20 мл транссудата. Увеличение этого объема может наблюдаться как при опухолевых, так и при неопухолевых заболеваниях (например, при перитоните). Механизмы развития канцероматозного асцита могут быть разными:

• механическая закупорка лимфатических сосудов патологическими клетками;
• повышенная проницаемость сосудистой стенки вследствие воздействия на нее факторов роста и цитокинов.

Развитие асцита на фоне злокачественной опухоли расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Асцитическая жидкость создает условия для распространения опухолевых клеток и формирует для них оптимальную микросреду, тем самым способствуя прогрессированию злокачественного процесса.

Причины

До настоящего времени точные механизмы перитонеального метастазирования не установлены. Считается, что этот процесс, с одной стороны, зависит от анатомии органа и физических факторов, а с другой – от способности первичных опухолевых клеток приживаться в другой среде (микросреде).

Истинный перитонеальный канцероматоз – это всегда вторичный процесс, который может развиваться при опухолях практически любой локализации. Появление очага-отсева на брюшине последовательно проходит несколько этапов:

• небольшая группа злокачественных клеток отделяется от первичного новообразования;
• разрушает интерстиций (межклеточное пространство);
• проникает в кровеносные или лимфатические сосуды и на время поселяется в них;
• достигает отдаленных органов, где и имплантируется.

В перитонеальном транссудате опухолевые клетки свободно перемещаются, особенно под воздействием кишечной перистальтики и диафрагмальных движений. В итоге они попадают в наиболее благоприятные условия и могут внедряться не только в брюшину, но и в сальник. При закупорке лимфатических коллекторов брюшины появляется асцит, который создает еще лучшие условия для злокачественной имплантации. Появление опухолевых клеток стимулирует воспалительную реакцию, которая повышает сосудистую проницаемость и тем самым способствует более выраженному пропотеванию плазмы. Асцит прогрессирует, улучшается микросреда для имплантации, заболевание протекает более агрессивно.

Диагностика канцероматоза брюшины

Диагностика канцероматоза брюшины основана на визуализации (лабораторные маркеры не информативны). Основными визуализирующими методами являются:

• ультразвуковое сканирование;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ).

УЗИ позволяет безошибочно выявить асцит, однако не во всех случаях помогает визуализировать канцероматозные участки. КТ может быть информативной в идентификации опухолевых очагов на брюшине, диаметр которых более 1 см. МРТ и ПЭТ/КТ по информативности практически одинаковы, если применяются для выявления брюшинных метастазов у пациентов с опухолью яичников, желудка или кишечника. Однако не исключен артефакт наложения вследствие кишечной перистальтики. Сочетание магнитно-резонансной и компьютерной томографии позволяет получить более полную картину, чем только применение КТ. Все это еще раз подчеркивает, что установление точного диагноза опухолевого поражения брюшины – достаточно сложная задача, решение которой требует индивидуального дифференцированного подхода.

Несомненно, наиболее точная информация может быть получена при непосредственном осмотре брюшины. При этом диагностическая лапароскопия (3 прокола) более приемлема, чем лапаротомия (1 длинный разрез), т.к. позволяет нанести наименьшее повреждение брюшине. Это означает, что вероятность ответного воспаления минимальна и, следовательно, хуже условия для диссеминации раковых клеток. Диагностическая лапароскопия позволяет также прогностически оценить возможность проведения операции при канцероматозе брюшины – циторедуктивной хирургии и гипертермической внутриперитонеальной химиотерапии (CRS и HIPEC).

Лечение канцероматоза брюшины

При развитии канцероматоза брюшины оценивается общее состояние пациента и определяются условия для проведения операции.

Консервативное лечение

Консервативное лечение в виде системного введения химиопрепаратов может быть приемлемо только при тяжелой сопутствующей патологии, имеющейся у пациента.

Хирургическое лечение – операция при канцероматозе брюшины

Значительные успехи в лечении микроскопических опухолевых очагов были получены после достижения адекватной полной циторедукции (CRS) – макроскопического удаления видимых опухолевых очагов в сочетании с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC). Усиление терапевтической эффективности между различными цитотоксическими препаратами и гипертермией начинается при температуре 39°С. Этот синергизм тем выраженнее, чем выше температура. Но с другой стороны, у некоторых цитотоксических препаратов при температуре выше 43°С уменьшается благотворное влияние гипертермии и усиливается токсическое воздействие на кишечник. Гипертермия на уровне до 43°С не оказывает никакого влияния на частоту осложнений. Существует несколько уровней гипертермии, применяемых для данного метода. В большинстве случаев выбирается гипертермический режим внутрибрюшной химиотерапии при температуре 41°С — 43°С и лишь в исключительных случаях могут быть показаны мягкие или жесткие режимы гипертермической перфузии.

Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC) может выполняться открытым или закрытым способом.

• Открытый способ предполагает проведение лапаротомии. Через разрез в брюшную полость вводится цитостатик, и ассистент постоянно его перемешивает, чтобы произошло равномерное распределение в брюшной полости.
• Закрытый способ. Перед введением препарата брюшная полость зашивается, что позволяет поддерживать относительно постоянную температуру и предупреждать утечку химиотерапевтического средства.

Профилактика

Профилактика направлена на своевременное лечение злокачественного процесса.

Реабилитация

После хирургического вмешательства может быть показан прием химиотерапевтических препаратов. Пациенту рекомендуется регулярное наблюдение у онколога для выявления рецидива и своевременного реагирования на клиническую ситуацию.