Отслоение сетчатки

Отслоение сетчатки глаза — это офтальмологическое заболевание, при котором сетчатка отделяется от сосудистого слоя и, оставшись без питания, отмирает. Состояние чаще всего неотложное. Требует срочной хирургической помощи. Патологический процесс быстро прогрессирует, сопровождается постепенной потерей зрения. Если процесс доходит до центральной зоны сетчатки, восстановление зрительной функции становится проблематичным.

Симптомы отслойки не такие заметные, если она начинается с нижних квадрантов сетчатки. Однако заболевание во всех случаях опасное и без достаточной терапии чревато полной потерей способности видеть. При обнаружении признаков отслойки нужно обращаться к офтальмологу.

Причины отслоения сетчатки

Причины развития патологического процесса определяются формой расстройства. Есть несколько видов отслоения: одни обусловлены травматическим фактором, другие развиваются спонтанно. Третьи же выступают следствие других заболеваний. 

Патогенез расстройства

В основе патогенеза лежит воздействие одного или нескольких факторов непосредственного поражения. Среди возможных причин отслоения сетчатки глаза можно выделить:

• нарушение целостности сетчатки на фоне дистрофии: резкие повороты, движения, физические перегрузки, а также черепно-мозговые травмы могут стать виновниками дальнейшего нарушения;
• травмы глаза: повреждения органов зрения чреваты отслоением, при этом не всегда отслойка развивается здесь и сейчас, порой до ее развития проходит несколько лет;
• другие заболевания, патологические состояния.

Причиной первичных повреждений сетчатки в подавляющем большинстве случаев выступает дистрофия нервной оболочки глаза. Наибольшую опасность представляет решетчатая дистрофия и дистрофия по типу следа улитки. Они требуют обязательного отграничения с помощью методов лазерной хирургии.

Вторичная отслойки развивается как следствие целой группы патологических процессов: диабетической ретинопатии, гипертонической болезни, закупорки сосудов сетчатой оболочки и пр. 

Непосредственный виновник нарушения почти всегда — разрыв сетчатки. Под область повреждения попадает жидкость или же кровь (если произошло кровотечение, гемофтальм). Жидкая ткань приподнимает сетчатку в месте поражения. Затем оболочка глаза продолжает отслаиваться под собственным весом. Особенно опасны повреждения в верхних квадрантах оболочки, поскольку такие отслойки протекают намного быстрее. Чаще заканчиваются стойкими нарушениями зрения вплоть до полной потери.

Факторы повышенного риска

Заболевание развивается как у полностью здоровых людей, так и у пациентов, которые страдают сердечнососудистыми, офтальмологическими заболеваниями и пр. Есть факторы, которые существенно увеличивают вероятность патологического состояния. Среди них можно выделить:

• физический характер работы: интенсивные физические нагрузки, особенно связанные с наклонами, поднятием тяжестей — одни из самых распространенных виновников отслоения, разрывов сетчатки глаза;
• травмоопасный труд: травмы головы, повреждения органа зрения несут дополнительную угрозу пациенту;
• гипертоническая болезнь в анамнезе, также другие сердечнососудистые заболевания, без достаточного контроля (требуется лечение, коррекция показателей АД и частоты сердечных сокращений);
• сахарный диабет без достаточного контроля (если сахар высокий, очень скоро развивается диабетическая ретинопатия, которая с течением времени лишь прогрессирует, самостоятельно не проходит);
• близорукость: вероятность отслоения у близоруких людей намного выше, чем у тех, у кого зрение в норме;
• астигматизм, как дополнительный источник проблем, повышенных рисков патологии;
• дегенеративно-дистрофические явления на сетчатке (ПВХРД и прочие подобные заболевания в анамнезе);
• воспалительные заболевания глубоких структур глаза, в том числе перенесенные недавно;
• самостоятельные роды: пациенткам с нарушениями функций глаза, проблемами на сетчатке, самостоятельное родоразрешение не рекомендуется;
• травмы глаза и черепно-мозговые травмы, перенесенные недавно или в далеком прошлом (известны случаи, когда отслоение развивалось спустя годы после повреждения).

Также есть риск при негативной семейной истории болезни. Если у кого-то в роду было отслоение, правила профилактики нужно соблюдать тщательнее. Какие именно — зависит от имеющихся факторов риска.

Иногда отслоение сетчатки выступает полиэтиологическим заболеванием, состоянием. При воздействии нескольких факторов вероятность неотложного состояния намного выше. Пациентам рекомендуется регулярно посещать офтальмолога, не реже 1 раза в год. А если человек входит в группу риска — чаще.

Виды и классификация отслоения сетчатки

Классификация отслойки сетчатки проводится по происхождению патологического процесса, локализации расстройства, степени выраженности нарушения. 

По происхождению выделяют 4 формы патологического состояния:

• первичную;
• травматическую;
• вторичную экссудативную;
• вторичную тракционную.

Первичная или регматогенная отслойка обусловлена поражением самой сетчатки глаза, ее заболеваниями или повреждениями. Чаще всего развивается на фоне сочетания близорукости и одной из форм дистрофии сетчатки. Например, по типу след улитки, которая считается опасной разновидностью и пр. Встречается после черепно-мозговых травм, бывают и спонтанные разрывы, которые перерастают в отслойку.

Травматическая форма связана с повреждениями глаза, орган зрения. Контузия глазного яблока, ушибы и пр. — все это факторы риска травматической формы отслойки.

Тракционная отслойка сетчатки связана с образованием фибриновых тяжей между стекловидным телом и сетчатой оболочкой глаза. Любое неудачное движение, повреждение может проявиться образованием разрыва на сетчатке. Обычно это большие дырчатые дефекты, которые приводят к стремительному развитию отслойки на большой площади. 

Экссудативные отслойки связаны со скоплением жидкости под сетчаткой. Например, на фоне гипертонической болезни, воспалительных процессов и пр. 

Второй способ классификации — это локализация патологического состояния. Чаще всего встречаются периферические отслойки сетчатки. В одном или сразу нескольких квадрантах (11, 14, 16, 19 часов соответственно). С течением времени отслойка перерастает в центральную, которая затрагивает макулу. В такой ситуации зрение пропадает полностью или преимущественно. Пациент не видит ничего или почти ничего.

Заболевание классифицируют по степени распространенности. Выделяют:

• локальную отслойку сетчатки, для которой типично поражение одного или нескольких квадрантов;
• тотальную отслойку сетчатки, которая сопровождается нарушением прилегания оболочки к сосудистому слою на всем протяжении сетчатки.

Первая позволяет восстановить зрение. Вторая имеет куда худшие прогнозы. 

Также по распространенности поражение делится на одностороннее и двустороннее. Одностороннее встречается чаще. Двустороннее поражение наблюдается у 10-15% пациентов. При этом поражение одного глаза выступает фактором высокого риска отслойки на втором глазу в перспективе нескольких лет.

В своем развитии отслоение сетчатки проходит несколько стадий. На первой наблюдается локальное поражение. На второй — субтотальное с вовлечением нескольких квадрантов и/или макулы. На третьем — тотальное отслоение. Как быстро фазы будут сменять друг друга — зависит от клинического случая, причин патологического состояния. Стадирование можно считать вариантом классификации.

Симптомы патологического процесса

Симптомы расстройства зависят от формы и характера нарушения. Классическая клиническая картина включает в себя следующие признаки;

• фотопсии;
• появление завесы в поле видимости;
• нарушения восприятия;
• появление плавающих помутнений.

Фотопсии представляют собой яркие всполохи в поле зрения. Пациенты описывают их как молнии синеватого, желтого или белого цвета. Нарушение не сопровождается болевыми ощущениями. Пациент ничего не чувствует. Фотопсии — результат натяжения и раздражения сетчатки глаза. Выступает симптомов разрыва оболочки.

Завеса образуется как выпадение части поля видимости. Выглядит как прозрачная или темная шторка, которая закрывает часть области зрения в углу или сбоку глаза. Завеса на самом деле — это отслоенная сетчатка, которая не может среагировать на поступающие визуальные сигналы из-за отсутствие кровоснабжения, питания.

Нарушения нормального восприятия сопровождается искажением формы, объема предметов. Пациент не может описать расстояние до объекта, охарактеризовать его визуальные свойства достаточно точно.

Плавающие помутнения — симптом неспецифический. Проявление возникает на фоне отслоения и деструкции стекловидного тела. Это не опасно. Тревожный признак — это резкое увеличение количества таких плавающих помутнений. Они выглядят как хлопья сажи и пр. 

Симптомы отслоения сетчатки глаза не всегда очевидны. Они встречаются только при регматогенной форме расстройства. Экссудативные и тракционные разновидности могут не сопровождаться характерной симптоматикой долгое время. Пока площадь отслоения не станет значительной.

Также признаки отслоения сетчатки неочевидны при нарушении целостности оболочки в нижних квадрантах. Такая отслойка может существовать месяцами без видимых проявлений.

Осложнения отслоения сетчатки глаза

Наиболее грозное, опасное осложнение патологического процесса — это полная потеря способности видеть. Зрение с пораженной стороны может полностью пропасть. Если пациент получает своевременное лечение, такого исхода можно избежать. Однако есть риск снижения зрения, часто — существенного и полностью необратимого из-за частичной гибели клеток сетчатки.

Встречаются и другие осложнения, которые сказываются на качестве зрения и жизни в целом, среди таковых:

• косоглазие;
• глаукома или повышение внутриглазного давления;
• воспалительные процессы в структурах глаза;
• нарушения цветовосприятия;
• вторичная катаракта.

Единственный способ не допустить осложнений — как можно более раннее начало специфического лечения. Отслойка не терпит отлагательств.

Диагностика патологического процесса

Диагностикой отслойки сетчатки занимаются специалисты по офтальмологии. Запущенные формы нарушения, когда состояние уже очевидно, поможет обычная рутинная диагностика. В нее входят:

• устный опрос пациента: присутствуют характерные жалобы на вспышки, закрытие части поля зрения;
• сбор анамнеза, чтобы лучше понять характер и происхождение патологического процесса;
• визометрия, проверка остроты зрения с помощью специальной таблицы;
• офтальмоскопия при расширенном зрачке.

На ранних этапах обнаружить патологическое состояние рутинными методами можно не всегда. Привлекают лазерных, офтальмохирургов. Полностью осмотреть сетчатку, в том числе по периферии, можно с помощью линзы Гольдмана, которая позволяет увидеть даже отдаленные участки оболочки. 

В качестве вспомогательных методов диагностики, помимо осмотра глазного дна, проводится периметрия, а также тонометрия. Оценка показателей внутриглазного давления. Определить степень распространенности патологического процесса можно с помощью томографии.

Диагностика проводится в экстренном порядке. Отслойка сетчатки требует немедленной медицинской помощи (за некоторыми исключениями).

Методы лечения

Лечение нарушения экстренное. Проводится как можно быстрее после обнаружения патологического процесса. Реже, если отслойка застарелая, локализуется в нижней части глаза, возможна плановая коррекция в соответствии с разработанным планом, графиком.

Методы лечения отслоения сетчатки глаза в основном хирургические. Консервативная терапия не дает никаких результатов. Задача лечения — вернуть сетчатку на место, закрепить ее, восстановить нормальное питание нервных тканей, чтобы не допустить стойкого снижения зрения или полной потери способности видеть.

Согласно клиническим рекомендациям, на начальной стадии отслойка сетчатки лечится лазером. Область за пораженным участок «припаивают» с помощью высокотемпературного, точного луча. Коагулянты создают прочную связь между тканями, не позволяя распространяться отслойке в дальнейшем.

Хирургическое вмешательство, полноценная операция нужна при распространенной форме патологического процесса. Методики терапии различные:

• экстрасклеральное пломбирование;
• баллонирование;
• витрэктомия.

Способ оперативного лечения выбирает врач. В зависимости от степени нарушения, наличия тракций, причины патологического состояния и прочих параметров. Индивидуальных показателей.

Прогнозы

Прогнозы для сохранения зрения, трудоспособности зависят от множества факторов: момента обнаружения отслойки, качества лечения, формы расстройства. При ранней терапии, когда нарушение только началось, удается сохранить зрение практически полностью. Каждый день промедления — это дополнительный риск, который снижает вероятность благоприятного исхода.

Если отслойка случилась давно или повредила макулярную зону, наблюдается рецидив патологического процесса, прогнозы обычно негативные. Восстановить зрение если и удается, то только в некоторой части. 

Также нужно помнить о возможности рецидива, повторной отслойки. Или вовлечения в патологический процесс здорового глаза.

Возможная профилактика расстройства

Профилактика отслоения сетчатки включает в себя регулярные профилактические осмотры у врача-офтальмолога, офтальмохирурга. Если человек не входит в группу риска, достаточно 1 раза в год. Тем, кто входит, посещать врача нужно чаще — 1 раз каждые 6 месяцев. 

Дополнительные меры:

• избегание интенсивных физических нагрузок;
• осторожное поднятие тяжестей, без рывков;
• лечение гипертонической болезни, компенсация показателей АД;
• поддержание уровня сахара на нормальном уровне.

Если имеется дистрофия сетчатки, показана профилактическая лазерная коагуляция сетчатки глаза (ППЛК). Она позволяет отграничить пораженные участки, не допустить дальнейшего распространения нарушения.