Паховая грыжа

Паховая грыжа – это патологическое состояние, сопровождающееся выпячиванием внутренних органов брюшной полости через паховый канал. Диагностикой и лечением заболевания занимается хирург.

Грыжа в паху – распространенная патология в хирургии. Согласно статистическим данным, плановые хирургические вмешательства по поводу этого заболевания составляют 72-80% в структуре операций.

Чаще встречается паховая грыжа у мужчин (74-82% от всех клинических случаев) в возрасте после 40 лет. Это обусловлено анатомическими особенностями пахового канала, имеющимися у представителей сильного пола, и более частым физическим перенапряжением. Иногда эта патология диагностируется у мальчиков первого года жизни и является врожденной. У женщин паховая грыжа изредка, но встречается, а у девочек любого возраста практически не возникает.

Это заболевание развивается вследствие нарушения баланса между внутрибрюшным давлением и возможностью мышечной стенки пахового канала противостоять такому состоянию. На этом фоне покрытые брюшиной внутренние органы выпячиваются наружу.

Чаще всего «выталкиваются» из брюшной полости петли тонкой кишки.

Грыжа в 95% случаев состоит из следующих анатомических структур:

• Грыжевые ворота. Это «слабое» место в паховом канале, через которое происходит выпячивание. Оно может быть врожденным или приобретенным.
• Грыжевой мешок – часть париетальной (пристеночной) брюшины, внутри которой во время «выталкивания» пребывает внутренний орган.
• Содержимое грыжи. Кроме петель кишечника, это могут быть части большого сальника, органы брюшной полости.

Вновь появившаяся паховая грыжа не доставляет пациенту особого дискомфорта. Ее содержимое человек может самостоятельно вправить обратно в брюшную полость. Это, так называемые, вправимые грыжи. Однако простота ситуации является обманчивой. Невозможно предугадать, в какой момент возникнут осложнения болезни. Они связаны с ущемлением содержимого грыжевого мешка. В определенный момент грыжевые ворота становятся слишком тесными, делая возвращение петель кишечника или других органов внутрь невозможным. В таких случаях пациенту выставляется диагноз «ущемленная грыжа».

Опасность такой ситуации кроется в осложнениях, которые быстро развиваются на фоне сдавливания грыжевого содержимого. Возникает очаг локального воспаления, некроз тканей. При отсутствии своевременного лечения присоединяется бактериальная микрофлора, которая с легкостью может попасть в кровоток и привести к развитию сепсиса. Такой клинический сценарий представляет реальную угрозу для жизни пациента. Поэтому стоит обращаться к хирургу еще на этапе появления первых симптомов заболевания.

Виды паховых грыж

В зависимости от локализации и направления выпячивания они бывают:

• косыми/латеральными;
• прямыми/медиальными.

Если проблема возникла впервые, такая грыжа называется первичной. При повторных выпячиваниях после проведенного лечения речь идет о рецидивной форме заболевания.

Симптомы паховой грыжи

На ранних этапах развития заболевание часто не доставляет человеку никакого дискомфорта. В области паха образуется небольшой эластичный бугорок, не вызывающий у мужчины особых опасений. Однако со временем клиника болезни меняется.

Классические признаки паховых грыж:

• Опухолевидное образование мягкоэластической консистенции в паховой области, которое вправляется в брюшную полость и может менять свои размеры.
• Боль, дискомфорт, которые появляются при выраженной физической нагрузке и связаны с перерастяжением тканей грыжевого мешка и ворот.

Описанная выше симптоматика существенно усугубляется при ущемлении содержимого грыжи. В таких ситуациях пациенты жалуются на выраженный болевой синдром, покраснение кожи в зоне выпячивания. Если петля кишечника слишком долго пребывает в сдавленном состоянии, она постепенно отмирает (развивается ее некроз). Это ведет к повышению температуры тела больного, может нарушаться пищеварение, возникают проблемы со стулом.

В тяжелых случаях при заражении крови (сепсис) кожа приобретает сероватый оттенок, общее состояние пациента быстро ухудшается, человек может терять сознание. Такая клиническая ситуация требует экстренной госпитализации и проведения неотложного хирургического вмешательства.

Причины паховой грыжи

Патогенетической основой возникновения грыж в паху у мужчин и женщин является дисбаланс между давлением внутри брюшной полости и стенкой живота, которая ему противостоит. Если апоневроз или сами мышцы живота не выдерживают, сквозь их волокна «проталкивается» часть брюшины с петлями кишечника внутри.

Наиболее распространенный фактор, увеличивающий риск развития проблемы – анатомические особенности мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При наличии врожденной или приобретенной слабости этой структуры в ней образуются зоны, через которые легко может «выталкиваться» грыжа.

Причиной такой слабости может быть врожденная неполноценность коллагена – основного структурного белка апоневрозов. Иногда проблема возникает из-за нетипичного прикрепления мышц. Подобные нарушения встречаются у 15-18% здоровых лиц. Среди пациентов с грыжами этот показатель достигает 47-52%.

Другие факторы, которые повышают риск развития паховых грыж:

• Беременность. Вынашивание ребенка влияет на функциональные способности брюшной стенки женщины, что повышает риск развития грыжи в области паха.
• Постоянные физические перенапряжения. Подъем тяжелых грузов, надсадный кашель, слишком интенсивные тренировки в спортивном зале повышают внутрибрюшное давление. Это ведет к возрастанию нагрузки на брюшную стенку.
• Избыточная масса тела или истощение пациента. Метаболические сдвиги негативно сказываются на состоянии соединительнотканных волокон.
• Повреждение иннервации косых и прямых мышц живота во время операций. Из-за нарушения функции нервных волокон может снижаться тонус брюшной стенки, увеличивая риск развития грыжи.
• Липома семенного канатика. Новообразование растягивает паховое кольцо, увеличивая пространство, через которое внутренние органы могут выходить наружу.

Описанные выше факторы создают условия, при которых снижается защитная функция брюшной стенки. Из-за этого очередная нагрузка может стать провокатором для формирования грыжевых ворот с выпячиванием внутренних органов.

Диагностика

Диагностика паховых грыж основывается на тщательном анализе жалоб пациента, оценке анамнеза заболевания и осмотре патологического участка. Хирург проводит пальпацию паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца, перкуссию грыжевого выпячивания. Врач может попросить пациента лечь на кушетку, а потом опять встать. Это необходимо для оценки размеров грыжи, изменяющихся в зависимости от положения больного.

Неосложненные паховые грыжи безболезненны при пальпации. Обычно их содержимое легко вправляется внутрь. После вправления удается выявить дефект передней брюшной стенки (грыжевые ворота).

Инструментальные методы диагностики паховых грыж:

• УЗИ патологического выпячивания. Врач визуализирует на экране содержимое грыжевого мешка, параллельно оценивая состояние органов малого таза и брюшной полости.
• Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Методика применяется у пациентов с выраженным ожирением, редкими формами грыж, а также частыми рецидивами, которые плохо поддаются лечению.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Процедура проводится с использованием приема Валсальвы, который предусматривает, что пациент должен потужиться для увеличения внутрибрюшного давления и лучшей визуализации грыжи. Методика применяется для дифференциации паховой грыжи от болезней опорно-двигательного аппарата человека, которые могут проявляться схожими симптомами.

При отсутствии осложнений паховой грыжи изменений в классических лабораторных тестах не наблюдается. Если врач подозревает наличие сопутствующей патологии, тогда пациента осматривают смежные специалисты (кардиолог, пульмонолог, терапевт). Их заключение о состоянии здоровья важно для планирования сроков и объемов хирургического вмешательства.

Методы лечения паховой грыжи

Паховые грыжи – это проблема, которая не поддается консервативному лечению. Медикаменты используются в качестве вспомогательной терапии для улучшения состояния больного и ускорения его выздоровления.

Консервативное лечение

Одним из вариантов безоперационного лечения является ручное вправление грыжи хирургом. Однако эта процедура используется для определения локализации грыжевых ворот и носит временный характер. Очередное натуживание пациента приведет к рецидиву грыжи.

На этапе подготовки больного к операции и реабилитации после нее используются следующие группы медикаментов:

• обезболивающие;
• антибиотики;
• нестероидные противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение паховой грыжи

Хирургическое лечение «Золотым стандартом» лечения паховых грыж является операция. Суть вмешательства сводится к укреплению проблемных мест в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Еще 2-3 десятилетия назад подобные операции проводились исключительно с применением собственных тканей пациента. Хирург формировал дополнительные слои и складки для утолщения патологически слабых зон.

Такой подход оправдывал себя лишь в 75-83% случаев. Это связано с большим числом больных, у которых диагностировались проблемы с коллагеном апоневрозов или другие анатомические дефекты. Поэтому собственные ткани со временем тоже ослабевали, что приводило к рецидиву грыжи.

На сегодняшний день наиболее эффективными являются вмешательств с использованием сетчатых протезов. Они предусматривают имплантацию искусственной сетки, которая вместе с собственными тканями укрепляет проблемную зону. С помощью таких операций число рецидивов удалось снизить с 15-20% до 1-5%.

В практике используется около 50 вариаций удаления паховых грыж. Хирургические вмешательства могут выполняться как обычным (с применением скальпеля), так и малоинвазивным (с помощью эндоскопа) путем через небольшие проколы брюшной стенки. Хирург, детально изучив особенности клинического случая и анатомию конкретного пациента, посоветует, какой вариант операции наиболее предпочтителен.

Профилактика

Специфические меры профилактики паховых грыж отсутствуют. Снизить риск развития этой патологии можно путем укрепления мышц брюшной стенки, ограничения поднятия тяжестей, борьбы с запорами, своевременного лечения болезней, сопровождающихся интенсивным кашлем, предупреждение их хронизации.

Реабилитация после операции

Плановые малоинвазивные операции по удалению паховых грыж (герниотомия) относятся к «хирургии одного дня». Пациент может покинуть клинику в день вмешательства или на следующее утро. Низкий уровень травматизма, минимальные размеры проколов и практически полное отсутствие осложнений позволяют сократить период восстановления. Полная реабилитация таких больных занимает до 2 недель. В это время рекомендуется ограничить физическую и половую активность, отказаться от тепловых процедур (горячая ванна, поход в сауну, баню).

Полное восстановление после открытых хирургических вмешательств занимает до 1 месяца. Первые 1-3 дня больной остается в стационаре, где врач круглосуточно наблюдает за самочувствием пациента. Ежедневно проводятся перевязки. При необходимости пациенту будут назначены обезболивающие средства и проведена профилактика бактериальных осложнений.