Рубец на матке

Рубец на матке — это видоизмененный участок стенки матки в результате нарушения ее целостности при хирургическом вмешательстве, лечебно-диагностических манипуляциях и проникающих травмах. Проявляется клинически во время роста беременной матки. Нуждается в предварительном обследовании пли планировании беременности и последующем родоразрешении. Может стать причиной угрожаемых жизни осложнений в виде массивного кровотечения, при котором требуется неотложная медицинская помощь в условиях реанимационного отделения. Хорошо визуализируется на УЗИ и МРТ. В некоторых случаях проводится метропластика с иссечением несостоятельного маточного сегмента.

Причины возникновения заболевания

Рубец на матке формируется в результате повреждения всех слоев стенки. Это происходит в следующих случаях:

• кесарево сечение;
• пластические операции по поводу пороков развития;
• вылущивание узлов при миомэктомии;
• травмы (дтп, проникающие ножевые и пулевые ранения, бытовые травмы);
• лечебно-диагностическое выскабливание;
• медицинский аборт;
• последствия внематочной беременности.

Факторы риска

На формирование рубца влияют некоторые факторы:

• качество шовного материала;
• вторичное инфицирование послеоперационной раны;
• соблюдение рекомендаций врача в реабилитационном периоде;
• хронические воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;

Патогенез

Рубцевание ткани после травматизации проходит двумя путями, которые зависят от воздействия дополнительных условий: механизма травмы, размера повреждения, реактивности организма. При благоприятных факторах происходит полное восстановление мышечных волокон с сохранной эластичностью. Такой процесс называется реституцией. При отрицательном влиянии рубец формируется из соединительной ткани, с грубыми очагами гиалинизации – субституция. Во время роста беременной матки этот участок плохо поддается растяжению, возникают предпосылки к разрыву волокон.

Виды рубцов на матке

Классификация рубца основывается на его состоятельности:

• полноценный, или состоятельный – на участке повреждения мышечный слой полностью восстановился, толщина более 3 мм, стенка матки эластична и способна растягиваться по мере внутриутробного роста плода, а также выдержать нагрузку в процессе родов;
• несостоятельный – формируется из соединительной ткани, практически отсутствуют элементы миометрия, рубец не участвует в сокращениях во время схваток и потуг, не способен растягиваться, предрасположен к разрывам.

Симптомы рубца на матке

Рубец на матке в состоянии покоя никак себя не проявляет. Признаки несостоятельности появляются в третьем триместре беременности. Разрыв не происходит резко, напоминает расползание ткани по швам. Клинически это происходит в виде болезненности внизу живота и спины, повышенном тонусе матки, появлении кровотечения из влагалища. По мере прогрессирования симптоматика нарастает: боль усиливается, объем выделений увеличивается. При этом нарастает общая слабость, учащается сердцебиение и снижается артериальное давление. Без оказания квалифицированной помощи развивается геморрагический шок.

Разрыв по старому рубцу во время родов проявляется остро. Возникает интенсивная боль на высоте схваток, после чего родовая деятельность может прекратиться, а общее состояние резко ухудшается. В этом случае страдает и плод: происходит острая гипоксия в результате массивного кровотечения. Если разрыв стенки совпадает с последней потугой и рождением малыша, клиника появляется через время, как правило, после отхождения плаценты, и напоминает гипотоническое кровотечение.

Осложнения

При наличии рубцовых изменений стенки матки любой этиологии возможны следующие осложнения при вынашивании младенца:

• спонтанное прерывание эктопированной беременности в области рубца;
• разрыв по старому рубцу с последующим массированным кровотечением, геморрагическим шоком, ДВС-синдромом (нарушение свертывания крови, трудно поддающееся лечению), внутриутробной гибелью плода или тяжелой асфиксией при рождении;
• интимное прикрепление плаценты, прорастание в толщу миометрия;
• предлежание последа;
• невынашивание беременности на ранних сроках, преждевременные роды;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• недостаточность фетоплацентарного кровотока;
• хроническая гипоксия плода.

Диагностика рубца

Обследование женщины должно проводиться на этапе планирования беременности или на малом сроке, когда еще нет растяжения стенки. На этом этапе оценивается состоятельность ткани, принимается решение о дальнейшей тактике ведения беременной и родоразрешения.

После гинекологического осмотра проводится УЗИ органов репродуктивной системы, оценивается толщина и однородность дефекта. Для более точной диагностики проводится МРТ – позволяет оценить наличие мышечного слоя, его величину, соединительнотканные включения. Гистероскопия выполняется при наличии показаний, визуализирует состояние измененного участка изнутри.

Рубец на матке во время беременности нуждается в постоянном контроле. Особенно важно это при наличии двух и более плодов. Ультразвуковая диагностика проводится каждые 10 дней, начиная с третьего триместра. Кроме этого, ведется мониторинг состояния плода – кардиотокография, доплерометрия.

При подозрении на разрыв и внутреннее кровотечение состояние расценивается как критическое. Не тратиться время на обследование и проводится экстренное кесарево сечение.

Лечение

Медикаментозного лечения рубца на матке не существует. Тактика ведения женщин зависит от обстоятельств и потребности в фертильности. При наступлении беременности и осведомленности о наличии дефекта ведется наблюдение весь срок гестации. Роды проводятся с учетом состоятельности. При наличии показаний выполняется иссечение измененной ткани во время операции кесарева сечения. При интенсивном кровотечении, вызванном обширным разрывом, после извлечения плода проводится удаление матки для сохранения жизни роженицы.

При несостоятельности, наличии расхождений и ниш у планирующей вынашивание ребенка рекомендована метропластика. Видоизмененная ткань иссекается, накладываются послойные швы высоко качественным материалом, назначается антибиотикотерапия для профилактики вторичного инфицирования. Беременность разрешается после формирования состоятельного рубца, не ранее 2-х летнего срока.

Прогноз

Тонкий рубец на матке с признаками неполноценности носит неблагоприятный прогноз в плане вынашивания младенца, неосложненного течения всего периода гестации, естественных родов. Правильный подход к тактике ведения таких женщин, постоянное наблюдение за внутриутробным состоянием ребенка, своевременное реагирование на любые изменения сводит все риски к минимуму.

Профилактика заболевания

Рекомендации по предотвращению рубца заключаются в следующем:

• планирование беременности – использование средств контрацепции для профилактики нежелательной беременности и аборта;
• обращение на лечебно-диагностическое выскабливание, внутриматочные манипуляции (гистероскопия, установление и извлечение спирали) к грамотному, высоко квалифицированному специалисту;
• выполнение кесарева сечения по строгим показаниям;
• тщательное обследование и ведение повторных беременностей и родов у пациентки с рубцом на матке;
• выполнение оперативного вмешательства с наименьшими разрезами, качественным шовным материалом, обязательной профилактикой инфицирования;
• ранняя активация после кесарева сечения, миомэктомии, пластической реконструкции;
• своевременная санация хронических инфекций половых путей.