Спондилолистез

Спондилолистез – что это такое и как лечить?

Спондилолистез – это смещение позвонков кпереди или кзади, которое связано с повышенной подвижностью структур позвоночного столба. Смещается вышерасположенный позвонок.

Спондилолистез чаще всего встречается в поясничном отделе позвоночного столба, в т.ч. в зоне соединения пятого поясничного позвонка с первым крестцовым. Намного реже эта патология встречается в шейном отделе. Подобная топическая распространенность процесса объясняется нагрузкой, которую испытывает позвоночный столб (она максимальна в пояснично-крестцовом отделе).

Основными жалобами пациентов являются боли в спине, которые отдают в ногу. Мышечная слабость, быстрая утомляемость и парестезии в нижних конечностях являются сопутствующими признаками. Диагноз устанавливается на основании данных клинического обследования, которое дополняется визуализирующей диагностикой, в первую очередь, рентгенологической. Выраженный спондилолистез считается опасной патологией, т.к. может приводить к тяжелой неврологической симптоматике.

Лечение спондилолистеза осуществляется консервативными или оперативными методами. Выбор лечебной программы определяется степенью искривления вертебрального столба, стабильностью или нестабильностью смещенного позвонка, а также выраженностью невральной компрессии. Операции рекомендуются при тяжелых деформациях, которые ограничивают активность человека и создают угрозу для спинного мозга.

Виды спондилолистеза

На основании рентгенологических данных выделяют следующие степени тяжести спондилолистеза:

• первая степень – позвонок смещен на четверть;
• вторая степень – позвонок смещен на половину;
• третья степень – позвонок смещен на три четверти;
• четвертая степень – позвонок смещен на всем протяжении;
• пятая степень – выпадение позвонка, при котором повышается риск травматического повреждения спинного мозга.

Симптомы спондилолистеза

Симптомы спондилолистеза могут быть следующими:

• боли в области поясницы и крестца;
• усиление болевых ощущений при физической нагрузке;
• иррадиация болей в ноги (этот признак не всегда бывает положительным);
• нарушение походки, хромота;
• периодическая или постоянно возникающая мышечная слабость в ногах;
• чувство ползающих мурашек в нижних конечностях;
• спазм мышц ног;
• ухудшение чувствительности в области стоп и голеней;
• чувство тяжести в ногах при стоянии или передвижении;
• необходимость встать ночью, чтобы пройтись и убрать неприятные симптомы в ногах;
• трудности с подъемом выпрямленной ноги;
• понижение кожной температуры на одной или двух ногах;
• преходящая хромота – необходимость остановиться через каждые 10-15 минут ходьбы в связи с появлением мышечной слабости.

Причины

Классификация видов спондилолистеза базируется на этиопатогенетическом механизме развития заболевания. Выделяют следующие разновидности:

• спондилолизный (классический, истинный) тип – в суставном отделе позвонковой дуги образуется сначала дефект, в результате чего тело вышерасположенного позвонка смещается кпереди (чем больше смещение, тем больше увеличивается дефект);
• диспластический тип – соскальзывание вышерасположенного позвонка развивается вследствие имеющейся с рождения аномалии развития вертебрального столба (незаращенная дуга, недоразвитое тело позвонка и т.п.);
• дегенеративный тип – дистрофические процессы в межпозвоночном диске или дугоотростчатых суставах приводят к смещению позвонка;
• травматический тип – спондилолистез может быть прямым результатом травмы или развиваться в отсроченном периоде вследствие вторичной деформации;
• патологический тип – соскальзывание вышерасположенного позвонка обусловлено первичной патологией костно-мышечной системы (несовершенный остеогенез, новообразования позвоночника и т.д.);
• послеоперационный тип – может возникать после хирургических вмешательств на позвоночном столбе, когда поражаются позвонковые дуги или дугоотросчатые соединения.

Причины

Классификация видов спондилолистеза базируется на этиопатогенетическом механизме развития заболевания. Выделяют следующие разновидности:

• спондилолизный (классический, истинный) тип – в суставном отделе позвонковой дуги образуется сначала дефект, в результате чего тело вышерасположенного позвонка смещается кпереди (чем больше смещение, тем больше увеличивается дефект);
• диспластический тип – соскальзывание вышерасположенного позвонка развивается вследствие имеющейся с рождения аномалии развития вертебрального столба (незаращенная дуга, недоразвитое тело позвонка и т.п.);
• дегенеративный тип – дистрофические процессы в межпозвоночном диске или дугоотростчатых суставах приводят к смещению позвонка;
• травматический тип – спондилолистез может быть прямым результатом травмы или развиваться в отсроченном периоде вследствие вторичной деформации;
• патологический тип – соскальзывание вышерасположенного позвонка обусловлено первичной патологией костно-мышечной системы (несовершенный остеогенез, новообразования позвоночника и т.д.);
• послеоперационный тип – может возникать после хирургических вмешательств на позвоночном столбе, когда поражаются позвонковые дуги или дугоотросчатые соединения.

Диагностика

Предварительный диагноз спондилолистеза может быть установлен по результатам объективного ортопедического осмотра. Обнаружение при пальпации позвоночника западения в области сместившегося кпереди позвонка расценивается как достоверный признак спондилолистетического состояния. Другими проявлениями этого заболевания могут быть следующие:

• увеличение дуги, направленной кпереди, в поясничном отделе вертербрального столба;
• изменение положения таза;
• вертикализация крестцового отдела;
• уплощение спины;
• искривление позвоночного столба в боковой проекции, что связано с частым сочетанием спондилолистеза и сколиоза;
• уменьшение подвижности позвоночника – особенно страдают наклоны назад-вперед;
• повышенный тонус мышц, разгибающих позвоночник.

Для установления окончательного диагноза проводятся визуализирующие методы обследования:

• рентген-сканирование, которое выполняется в 3 и более плоскостях, в т.ч. с проведением функциональных проб, в т.ч. с максимальным сгибанием и последующим максимальным разгибанием в пояснично-крестцовом отделе;
• миелография – рентгенконтрастное исследование, которое позволяет определить степень сдавления нервных корешков (для введения контраста выполняется спинномозговая пункция);
• магнитно-резонансное сканирование – на современном этапе считается «золотым» стандартом диагностики, т.к. позволяет определить состояние мягкотканного компартмента позвоночного столба и оценить степень компрессии нервных корешков;
• компьютерная томография – оценивает состояние костных структур, поэтому данное исследование мало информативно на начальных стадиях патологического процесса (в отличие от магнитно-резонансной томографии).

Лечение спондилолистеза

Согласно клиническим рекомендациям, лечение стабильной спондилолистетической деформации без осложнений начинается с консервативной терапии. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривается, начиная с третьей степени спондилолистеза при наличии соответствующих клинических показаний.

Консервативное лечение

Консервативное лечение преследует главную цель – стабилизировать позвоночно-двигательные сегменты и купировать болевой синдром. Применяется при первой-второй степени спондилолистеза в отсутствие выраженной неврологической симптоматики.

Основными направлениями консервативной программы являются:

• лечебная физкультура и плавание, которые позволяют укрепить мышечный корсет, удерживающий позвоночник в правильном положении;
• электрическая стимуляция заинтересованных мышц;
• прием противовоспалительных средств, которые помогают уменьшить выраженность болевого синдрома;
• согревающие процедуры, в т.ч. физиотерапевтические (оказывают дополнительное обезболивающее действие);
• нейропротекторная терапия, которая уменьшает выраженность отека нервных корешков и улучшает их трофику;
• ношение корсета – рекомендуется в период обострения (стабилизация позвоночника позволяет уменьшить выраженность боли, однако длительное ношение противопоказано, т.к. может вызвать вторичную атрофию паравертебральных мышц).

Хирургическое лечение – операция при спондилолистезе

Операция при спондилолистезе проводится с целью надежной фиксации пораженного сегмента позвоночника и последующей стабильности. Хирургическое вмешательство может выполняться из переднего, дорсального (заднего) или комбинированного. Для восстановления анатомического строения вертебрального столба используются специальные пластины и фиксаторы из медицинского титана. Противопоказанием к операции является наличие тяжелых соматических заболеваний с нарушением функциональной активности органа.

Профилактика

Профилактика направлена на своевременную коррекцию врожденных аномалий позвоночного столба. В случае получения травм рекомендуется как можно быстрее обратиться к травматологу, чтобы избежать развития ближайших и отдаленных деформаций. В сохранении здоровья позвоночника играет большую роль правильное сидение, укрепление мышечного корсета и регулярные разминки при длительной сидячей работе.

Реабилитация после спондилолистеза

Послеоперационная реабилитация после спондилолистеза в раннем периоде направлена на предупреждение остеопороза вокруг установленной пластины. Для этого рекомендуется ограничить физическую нагрузку (но не придерживаться постельного режима), а также принимать препараты кальция с витамином Д. По мере того, как вокруг импланта появляется свежая костная ткань, режим физической активности расширяется. Лечебная физкультура проводится под контролем специалиста ЛФК. Первый месяц после операции не рекомендуется длительное сидение. В комплексную программу реабилитации могут входить также физиопроцедуры, которые помогают устранить остаточные неврологические нарушения.