Гестоз

Гестоз — это вид осложнений беременности, которое приводит к тяжелым нарушениям работы жизненно важных органов организма женщины. Сопровождается классической триадой проявлений: отеками, артериальной гипертензией (повышением давления) и выделением с мочой молекул белка – протеинурией.

Развивается, как правило, после 19-20-й недели, выявляется позже – на 26-28 неделе беременности. Частота патологии согласно статистическим данным составляет от 2 до 20-30%, в 13-15% случаев она приводит к осложненным родам, в том числе, к гибели плода и/или матери. Избежать негативного исхода помогут внимательное отношение беременной женщины к своему здоровью, информирование лечащего акушера-гинеколога об изменениях в состоянии и своевременно начатое лечение выявленных специалистом патологических изменений.

Причины гестоза

Точные причины развития этого заболевания сегодня все еще окончательно не ясны. Ведущими в ее развитии условно выделяют два фактора:

1. Плацентарный (нарушение развития плодного яйца на этапе, когда плацента уже сформировалась). Заключается в нарушении миграции слоя зародышевых клеток – трофобласта – в артерии матки, недостаточности его инвазии (внедрения) в них. Из-за этого маточные артерии не видоизменяются так, как это необходимо в норме – не трансформируется их мышечный слой, что с прогрессированием беременности повышает вероятность их спазмирования, нарушения кровотока между ворсинами зародыша, недостаточного поступления к его тканям кислорода – гипоксии.
2. Материнский. Включает соматическую патологию беременной женщины – гипертонию, болезни почек, эндокринной системы и другие, сопровождающиеся повреждением внутреннего слоя кровеносных сосудов – эндотелия.

Факторы риска

При наличии причин гестоза вероятность его развития повышают такие факторы:

• неблагоприятные социально-бытовые условия женщины;
• стрессы;
• возраст младше 17 и старше 35 лет;
• активное и пассивное курение;
• малоподвижный образ жизни;
• гиповитаминоз В и фолиевой кислоты;
• многоплодная беременность;
• гестоз, перенесенный в предыдущих беременностях;
• частые инфекционные заболевания.

Патогенез

Основу всех нарушений, которыми характеризуется гестоз, составляет генерализованный спазм кровеносных сосудов, приводящий к дефициту кровоснабжения внутренних органов и образующих их тканей организма. В результате вазоспазма повышается давление в артериях, снижается объем циркулирующей по сосудам крови, замедляется скорость кровотока – клетки испытывают кислородное голодание – гипоксию.

Поражение эндотелия провоцирует патологически высокую проницаемость стенок артерий – жидкая часть крови пропотевает в ткани, что приводит к их отеку, кровь сгущается, становится более вязкой, менее текучей, скорость ее свертывания возрастает, как и риск образования тромбов.

Более других органов чувствительны к дефициту кислорода головной мозг, почки, печень и плацента. Именно эти органы реагируют на изменения, происходящие в организме при гестозе, первыми:

• в мозге нарушается микроциркуляция, возникают дистрофические изменения нейронов и кровоизлияния, повышается внутричерепное давление;
• со стороны почек – возникает протеинурия (в моче определяется белок), формируется почечная недостаточность, в ряде случаев – острая;
• в печени формируются участки некроза, разного объема кровоизлияния;
• со стороны плаценты – нарушается нормальное кровообращение в системе мать-плод, плод страдает от гипоксии, его развитие замедляется.

Классификация гестоза

В зависимости от исходного состояния женщины выделяют два вида гестоза – «чистый» и «сочетанный»:

• «чистый» – возникает у беременных женщин, не имеющих фоновой соматической патологии, у условно здоровых;
• «сочетанный» встречается чаще – у 7-8 женщин из 10, развивается на фоне диагностированного ранее соматического заболевания – гипертонии, хронических заболеваний почек (гломеруло-, пиелонефриты), желчевыводящих путей (хронические гепатиты, холециститы), эндокринных органов (сахарный диабет, гипотиреоз, метаболический синдром, ожирение). Начинается обычно раньше 20-й недели, протекает более тяжело.

Большое клиническое значение имеет классификация по степени тяжести, согласно которой выделяют:

• гестоз легкой степени (от 0 до 7 баллов по специальной шкале);
• гестоз средней степени (от 8 до 11 баллов);
• гестоз тяжелой степени (свыше 12 баллов).

Баллы начисляются в зависимости от выраженности имеющихся у пациентки симптомов, потенциально свидетельствующих о наличии патологии – срока их появления, отеков, уровня протеина в моче, значений систолического и диастолического АД, степени задержки роста и развития плода, фоновых заболеваний.

В 1972 г. Американским обществом акушеров-гинекологов была предложена классификация гестозов, которая используется и по сегодняшний день. Она включает такие формы болезни:

• отеки беременных;
• протеинурия (наличие белка в моче);
• повышение давления в артериях (систолического – на 30, диастолического – на 15 и более мм рт. ст. выше исходных величин);
• преэклампсия;
• эклампсия.

Согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения и МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) классификация гестозов такая:

• гипертензия беременных;
• отеки беременных;
• протеинурия во время беременности;
• преэклампсия легкой степени (нефропатия I степени);
• преэклампсия средней степени (нефропатия II степени);
• преэклампсия тяжелой степени (нефропатия III степени);
• эклампсия.

Симптомы гестоза

Самое раннее проявление этой патологии – отеки. По сути, это доклиническая стадия гестоза, ранее – «прегестоз». На начальном этапе природа отека в организме будущей матери может быть физиологической. В таком случае объем выделяемой ею мочи – не ниже нормы, а отеки исчезают после отдыха в горизонтальном положении или сна. Сочетание же отечности со снижением объема выделяемой мочи и частыми мочеиспусканиями ночью акушеры-гинекологи расценивают как начальные признаки гестоза.

Отеки не обязательно должны быть клинически явными – определяться визуально. При повышенной прибавке массы тела женщиной врач предположит их скрытый характер и тоже расценит как симптом патологии.

Сначала отеки возникают на лодыжках и постепенно распространяются выше – на голени, область коленей, бедра, живот, лицо. В зависимости от локализации их различают 4 степени отечного синдрома.

Для классического гестоза характерны следующие симптомы:

• в разной степени выраженная отечность;
• повышение давления в сосудистом русле;
• в моче – белок.

Диагноз может быть выставлен при наличии двух из этих проявлений, все три одновременно, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении процесса.

Об артериальной гипертензии судят, учитывая начальные показатели артериального давления женщины. Признаком патологии является повышение значений систолического давления на 30 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.

Показатель уровня протеина в моче играет важную роль в постановке диагноза и прогнозировании дальнейшего течения процесса. В моче здоровой женщины белка быть не должно. Прогрессирующее увеличение значений протеинурии характеризует ухудшение состояния беременной, прогрессирование патологии, и является признаком неблагоприятного прогноза.

При дальнейшем прогрессировании процесса развивается преэклампсия. Ее симптомы:

• головная боль;
• снижение остроты зрения, «мушки», «искры», «туман», «пелена» перед глазами;
• общая слабость, вялость;
• раздражительность;
• рассеянность, снижение памяти;
• снижение настроения, безразличие к происходящему вокруг;
• сонливость или, наоборот, бессонница;
• тошнота, рвота;
• боли в верхней части живота.

Преэклампсия свидетельствует о нарушении функции головного мозга и других жизненно важных органов, опасна в отношении высокого риска развития судорожного приступа – эклампсии, который в данном состоянии беременной может случиться в любой момент.

Эклампсия – самая тяжелая, завершающая стадия гестоза, которая может развиться на этапе беременности, в процессе родов или в послеродовом периоде, несет угрозу жизни и матери, и плода. Развивается преимущественно на фоне тяжело протекающей преэклампсии, но почти в трети случаев – на фоне невыраженных проявлений легких форм гестоза. Характеризуется приступом судорог длительностью 1-2 минуты, завершающимся выделением изо рта пены с примесью крови. По окончании приступа женщина или возвращается в сознание, амнезируя случившееся, или развивается кома, свидетельствующая об отеке головного мозга. Длительная, в течение часов и суток кома – признак неблагоприятного прогноза к выздоровлению.

Осложнения

Не диагностированный своевременно или протекающий тяжело гестоз беременных может приводить к осложнениям, среди которых наиболее часто встречаются:

• отек ткани легкого;
• отслойка сетчатки;
• острая недостаточность функции почек;
• отек головного мозга и как следствие – мозговая кома;
• кровоизлияния в мозг, легкие, печень, надпочечники и другие органы;
• плацентарная недостаточность;
• хроническое кислородное голодание плода;
• гибель плода внутриутробно или в процессе родов.

Диагностика гестоза

Акушер-гинеколог, наблюдающий беременную, заподозрит начало гестоза на основании данных анамнеза (учитывая наличие факторов риска, особенно ранее протекавших с этой патологией беременностей), жалоб женщины (на головную боль, частое мочеиспускание ночью, колебания артериального давления и другие), результатов объективного, инструментального и лабораторного обследования.

Главная задача в диагностике гестоза – выявление характерных для него признаков: артериальной гипертензии, протеинурии, отеков, а также признаков нарушения со стороны внутренних органов, которые эта патология могла бы спровоцировать. Беременной назначают такие обследования:

• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови (печеночные, почечные ферменты);
• коагулограмму;
• при раннем начале гестоза – исследование крови на дефекты гемостаза;
• общий анализ мочи;
• исследование мочи на суточный диурез;
• ЭКГ;
• контроль давления на обеих руках;
• суточное мониторирование артериального давления;
• УЗИ с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока;
• консультацию окулиста с исследованием глазного дна и других профильных специалистов – кардиолога, невролога, нефролога.

Лечение гестоза

Женщина с этой патологией обязательно должна быть госпитализирована для полноценного круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Лишь при легкой степени отеков беременных допускается лечение в условиях женской консультации, амбулаторное. Тяжелые гестозы требуют неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии с наличием в непосредственной близости отделения для недоношенных детей.

Лечение гестоза направлено на устранение имеющихся и профилактику возможных нарушений в работе организмов женщины и плода (плодов):

• нормализацию реологических свойств крови, улучшение микроциркуляции;
• улучшение состояния эндотелия сосудов;
• коррекцию водно-солевого и других видов обмена веществ;
• нормализацию функций головного мозга;
• стабилизацию артериального давления.

Женщине назначают диету (пища, обогащенная белком, без добавления соли), достаточный водный режим с учетом диуреза и ежесуточной прибавки массы тела, мочегонные, антигипертензивные, улучшающие кровообращение, успокоительные препараты, антиоксиданты, дезагреганты, антикоагулянты, внутривенное введение белковых и солевых растворов.

Длительность лечения индивидуальна, зависит от тяжести течения процесса, ответа его на лечение и составляет от 2-х до 4-6 недель, в тяжелых случаях – до момента родоразрешения.

Некоторые случаи патологии требуют досрочного родоразрешения. Показания:

• нефропатия средней тяжести при отсутствии положительной динамики на фоне адекватного лечения в течение 7-10 дней;
• тяжелые формы гестоза, которые не удается купировать интенсивной терапией в течение 2-3 часов;
• гестозы, протекающие с задержкой роста и развития плода;
• случаи с тяжелой преэклампсией, эклампсией и ее осложнениями.

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью течения гестоза. В случае своевременной диагностики и правильного лечения симптомы патологии регрессируют, женщина выписывается из стационара под дальнейшее наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Прогноз ее и плода в такой ситуации благоприятный.

Тяжелые формы гестоза с целью сохранения жизни матери могут завершиться досрочным родоразрешением, в таких ситуациях прогноз для жизни плода сомнительный. При развитии эклампсии могут погибнуть и женщина, и плод.

Профилактика гестоза

Снизить риск развития этой патологии помогут:

• минимизация стрессов;
• качественный ночной сон, отказ от работы в ночную смену;
• сбалансированное питание, достаточный питьевой режим;
• контроль над прибавкой в весе;
• достаточная двигательная активность;
• профилактика соматических болезней и состояний, играющих роль в возникновении гестоза, или контроль над их течением;
• регулярное, в заданные врачом сроки посещение участкового акушера-гинеколога и соблюдение всех его рекомендаций по обследованию и лечению.