Многоплодная беременность

Многоплодная беременность — это одновременное развитие двух, трех или более плодов в маточной полости. Это достаточно редкое явление, распространенность которого составляет 1-2% в разных уголках нашей планеты. Вероятность ее развития определяется расовой принадлежностью женщины (предрасположены к многоплодию африканки, случаи его минимальны у народов Азии), ее возрастом (после 35 лет риск зачатия двойни возрастает) и видом зачатия (при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, стимуляций овуляции велика возможность множественного зачатия).

Беременность двумя и более плодами – всегда высокая нагрузка на организм женщины, сопряженная с частыми осложнениями со стороны и матери, и плодов.

Причины

Два и более плода в полости матки – результат деления одного зародыша в первые 3-8 суток после зачатия либо оплодотворения нескольких яйцеклеток несколькими сперматозоидами. Причины первой ситуации (появления многоплодной однояйцевой беременности) все еще окончательно не ясны. Разнояйцевые же гестации, напротив, изучены достаточно. По наблюдениям исследователей и врачей акушеров-гинекологов, репродуктологов, их причинами являются:

• беременность путем ЭКО или возникшая в результате использования препаратов-стимуляторов овуляции;
• спонтанный выход из яичника двух или более яйцеклеток (нередкая история при отмене КОК, а также у женщин в возрасте 35 лет и старше);
• генетическая предрасположенность (обнаружены участки ДНК, обусловливающие многоплодные беременности; чаще двойни рождаются у женщин, у родственниц которых уже есть двойни; кроме того, близнецов чаще рожают женщины-выходцы из Африки).

Факторы риска

Вероятность многоплодной беременности возрастает при врожденных особенностях развития органов половой системы женщины, например, при наличии внутри матки перегородки или аномальной форме данного органа (седловидной, двурогой матке).

Кроме того, такая ситуация возможна после окончания лучевой и химиотерапии в связи с онкопатологией. Функция яичников восстанавливается – происходит суперовуляция.

Патогенез

Существует два варианта многоплодий, отличающихся, в том числе, и по механизму развития.

1. Дихориальная, или вынашивание эмбрионов, образовавшихся в результате оплодотворения двух яйцеклеток двумя сперматозоидами. При этом каждый эмбрион развивается изолированно, внедряется в маточную стенку отдельно от второго, образует хорион и плаценту. Каждый плод при этом – самостоятельный организм, с собственной средой обитания и системой питания. Он имеет собственный генотип, а родившись – свою, уникальную внешность.
2. Монохориальная. Развивается при делении эмбриона, образовавшегося путем оплодотворения одной яйцеклетки одним сперматозоидом. Происходит такое деление в первые 8-13 суток с момента оплодотворения, причем от точного срока этого события зависят особенности дальнейшего развития плодов:

• раздвоение зиготы в первые трое суток приведет к формированию двух хорионов, в будущем – двух плацент и отдельных амниотических пузырей; это происходит в 25% случаев;
• деление зиготы позднее – с 4-х по 8-е сутки, уже после имплантации зародыша в стенку матки, приведет к формированию у каждого плода отдельного амниотического пузыря, которые будут питаться от общей плаценты;

• редко (в 5% монохориальных беременностей) раздвоение эмбриона происходит позднее – с 9-го по 13-й дни гестации); при этом оба зародыша растут в одном амниотическом пузыре и питаются от общей плаценты.

Виды

Практическое значение в акушерстве имеет классификация многоплодной беременности по исходному количеству зигот, а также числу хорионов и плодных пузырей (амнионов) в полости матки.

Различают:

• монозиготную (однояйцовую) и дизиготную (двуяйцовую) беременности;
• монохориальную и дихориальную двойни;
• моноамниотическую и диамниотическую двойни.

Наиболее часто встречаются бихориально-биамниотические многоплодные гестации.

Симптомы

Субъективно многоплодная беременность на ранних сроках протекает сходно с одноплодной. Разве что тошнота, рвота, слюнотечение, как проявления раннего токсикоза, могут быть выражены сильнее, протекать тяжелее и более длительно. Начиная с 10-12-й недели женщины с двойней могут предъявлять жалобы на:

• большую прибавку в весе;
• быстрое увеличение размеров живота;
• выраженную одышку;
• изжогу, особенно лежа;
• слабость и утомляемость;
• ощущение шевелений в разных участках матки одновременно.

Объективно при пальпации живота в матке врач определит три-четыре крупных и много мелких частей плода, борозда на передней брюшной стенке матери в продольном, поперечном или косом направлении (в зависимости от положения плодов, между ними).

Беременность двумя и более плодами – большая нагрузка на организм матери. Оба эмбриона растут и развиваются, испытывая потребность в питательных веществах, поглощая их из материнского организма – у женщины развиваются гиповитаминозы, дефициты микроэлементов. В ее сосудах возрастает объем крови, увеличивается нагрузка на сердце, что проявляется тахикардией, иногда – чувством тяжести за грудиной. «Разбавление» крови, которое нередко сочетается с недостаточным потреблением и истощением депо железа, приводят к развитию анемии. Растущая матка сдавливает кишечник – появляются запоры. Все эти состояния приводят к появлению соответствующей симптоматики и, несомненно, снижают качество жизни беременной. Выявить их вовремя позволят регулярные осмотры женщины врачом, своевременная диагностика и коррекция имеющихся нарушений.

Осложнения

Такие симптомы многоплодной беременности, как тошнота и рвота, свидетельствующие о наличии раннего токсикоза, могут быть интенсивными, сопровождаться отсутствием аппетита, выраженной общей слабостью, сонливостью. Тяжелый ранний токсикоз – ведущее осложнение начального этапа такой гестации.

Также осложнениями являются:

• железодефицитная анемия;
• гестационный сахарный диабет;
• повышенное давление;
• пиелонефрит;
• преэклампсия, эклампсия;
• преждевременные роды;
• варикозная болезнь вен;
• разрыв рубца на матке;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• дисфункция шейки матки;
• многоводие;
• неправильное положение младенцев в матке;
• при моноамниотической беременности – переплетение пуповин плодов;
• ЗВУР плодов;
• фето-фетальный трансфузионный синдром («обкрадывание» одним плодом другого);
• дисфункция плаценты;
• аномалии развития плодов (сращивания между собой, гидроцефалия, пороки сердца, опорно-двигательного аппарата);
• респираторный дистресс-синдром после рождения.

Диагностика многоплодной беременности

Заподозрить наличие в полости матки беременной более чем одного эмбриона поможет исследование крови на уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и альфа-фетопротеина (АФП). ХГЧ вырабатывают оболочки плода, АФП – его пищеварительная система и печень, поэтому, если плодных яйца два, синтезироваться эти вещества будут значительно активнее – концентрация их в крови возрастет во много раз по сравнению с нормой при одноплодной беременности.

И все же лабораторные исследования позволяют лишь косвенно судить о числе плодов в матке женщины. Удостовериться, что их более, чем один, поможет акушерское УЗИ. Даже в первые недели врач, проводящий диагностику, выявит наличие в маточной полости двух эмбрионов. При этом однояйцевая двойня будет находиться в общем желточном мешке, а каждый эмбрион из двуяйцевой двойни – в мешке отдельном.

В сложных случаях, при подозрении на наличие осложнений женщине могут быть назначены и другие методы диагностики, в частности:

• фонокардиография;
• фетометрия;
• измерение длины цервикса, оценка состояния ее наружного и внутреннего зевов при помощи УЗИ – цервикометрия;
• консультации терапевта, специалистов другого профиля – по показаниям.

Многоплодная беременность: тактика ведения, роды

Чтобы беременность протекала как можно легче, не осложнилась патологией со стороны матери или плодов, акушер-гинеколог порекомендует женщине:

• ограничить физические нагрузки;
• минимизировать стрессы;
• качественно спать ночью, при возникновении чувства усталости – отдыхать днем;
• гулять на свежем воздухе;
• сбалансированно питаться (рацион должен быть обогащен питательными веществами, микроэлементами и витаминами, чтобы ни мать, ни эмбрионы не испытывали недостатка в каком-либо из веществ);
• регулярно являться на контрольный осмотр для оценки состояния и протекания беременности.

Если будет диагностирована анемия, пациентке назначат терапию препаратами железа. При обнаружении более опасных проблем (нефропатия беременных, преэклампсия) женщине будет настоятельно рекомендована госпитализация в отделение патологии беременных для полноценного наблюдения и лечения.

Способ родоразрешения подбирается индивидуально в зависимости от состояния женщины и плодов, наличия осложнений или вероятности их развития в процессе родов.

Предпочтительным методом в большинстве клинических ситуаций является родоразрешение путем кесарева сечения. Обычно его выполняют в плановом порядке, однако иногда (при отслойке плаценты, разрыве матки или в других случаях, несущих угрозу жизни матери и плодов) проводится экстренное вмешательство.

Родоразрешение естественным путем при беременности двойней применяется реже. Самостоятельные роды возможны, если оба плода располагаются в маточной полости продольно, в сгибательном головном предлежании. При этом если схватки не начались раньше, родовую деятельность индуцируют на 37 неделе гестации.

Даже при отсутствии осложнений женщину, вынашивающую двойняшек, госпитализируют для дородового наблюдения в стационар. Если плода два, необходима госпитализация минимум за 2 недели до предполагаемого дня родов, если три и более – за месяц, в случае общей плаценты – еще раньше, на 26-27 неделях гестации, поскольку риск осложнений со стороны плодов при данном варианте беременности наиболее велик. Женщине не следует отказываться от предложения врача лечь в акушерский стационар – круглосуточное наблюдение медицинского персонала обеспечит своевременную диагностику возникающей на позднем сроке патологии и поможет избежать ее неприятных последствий.

Прогноз

Говоря в общем, прогноз при беременности двумя или более плодами, всегда хуже, нежели при одноплодной беременности. Многоплодия сопряжены с риском тяжелого течения, всевозможных осложнений. Самый сложный прогноз в отношении монохориальных эмбрионов, которые, увы, нередко погибают внутриутробно.

Чтобы избежать негативного сценария, женщине следует ответственно подойти к вопросу наблюдения у врача: при появлении первых признаков многоплодной беременности явиться в женскую консультацию для постановки на учет, проходить все рекомендованные специалистом обследования, принимать назначенное им лечение, по показаниям – ложиться в стационар.

Профилактика

Поскольку мы не можем повлиять на наследственный фактор, профилактика многоплодной беременности, возникающей спонтанно, не осуществима.

При некоторых видах патологии яичников без стимуляции овуляции забеременеть не удастся, а следствием стимуляции может стать оплодотворение не одной, а большего числа вышедших из яичника яйцеклеток. Избежать такого варианта течения событий также невозможно.

Вспомогательные репродуктивные технологии, в частности, ЭКО, требуют подсадки в матку сразу нескольких потенциально жизнеспособных эмбрионов в надежде на то, что как минимум один из них имплантируется и начнется период гестации. Нередко выживают два и более эмбрионов, что порой ставит женщину перед тяжелым выбором: сохранять их или нет. При подсадке всего одного эмбриона велика вероятность, что беременность не наступит.