Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — это акушерская патология, при которой плацента находится в нижних сегментах матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Аномальное расположение плацентарного участка представляет угрозу как для здоровья матери, так и для развития плода. В большинстве случаев беременность завершается досрочно, а дети рождаются недоношенными. Заподозрить нарушение можно по безболезненному кровотечению из влагалища, которое возникает спонтанно – независимо от физических нагрузок и времени суток. Женщина с подобной патологией должна особенно пристально относиться к своему здоровью, а во второй половине беременности (после 20 недель) будущей маме может быть предложена госпитализация в акушерский стационар.

Причины предлежания плаценты

Точные причины возникновения аномалии не установлены, но ряд исследований позволяет связать ее с патологическими состояниями слизистой оболочки матки. К таким причинам относятся:

• дистрофия эндометрия вследствие абортов, диагностических выскабливаний;
• маточные рубцы, образовавшиеся после кесарева сечения, удаления миом, других гинекологических операций;
• воспаления, затрагивающие матку и ее шейку – эндометрит, цервицит;
• патологии слизистого слоя, вызванные осложненными, многочисленными родами (число родоразрешений 3 и более), многоплодными беременностями, механическими травмами;
• заболевания, вызывающие застойные явления в области малого таза.

“Среди причин предлежания плаценты часто встречается несостоятельность оплодотворенной яйцеклетки. При замедленном делении плодного яйца эмбрион не успевает вовремя закрепиться в области дна матки и оказывается в ее нижних отделах”.

Патогенез заболевания

Плацента (детское место) – важнейший орган, аккумулирующий и синтезирующий соединения, необходимые для роста и правильного развития плода. Он обеспечивает тесную анатомо-физиологическую связь между эмбрионом и материнским организмом, а после родоразрешения отторгается.

Предшественник плаценты – ворсинчатый хорион – начинает свое формирование с момента прикрепления яйцеклетки к стенке матки и активно развивается до четвертого месяца беременности. На сроке 16 недель его форма начинает напоминать лепешку, что позволяет судить о сформированности плаценты. К ее плодовой стороне крепится пуповина, обеспечивающая постоянный газообмен, функции питания эмбриона и защиту от патогенов. 

При физиологической (здоровой) беременности плацента чаще всего находится у передней или задней стенки матки, переходя на одну из сторон. Эти участки богаты на кровеносные сосуды, что гарантирует ребенку поступление достаточного количества питательных веществ. 

Но по ряду причин детское место оказывается слишком низко по отношению ко дну матки – в этом случае говорят о предлежании плаценты (ПП). Этот важнейший орган жизнеобеспечения плода способен мигрировать во время гестации, перемещаясь выше или ниже.

Факторы риска

В группу риска входят женщины с аномалиями строения матки (недоразвитость, двурогость, гипоплазия), а также первородящие старше 40 лет. Вероятность ПП повышается при использовании протоколов ЭКО. Это обусловлено небольшим сокращением миометрия при подсадке оплодотворенной яйцеклетки, что не позволяет ей прикрепиться в верхних отделах. 

Классификация патологии

Базовая классификация выделяет полное и неполное (частичное) предлежание плаценты при беременности. В первом случае детское место полностью закрывает внутренний зев матки, во втором – в перекрывается его часть.

Среди вариантов аномалии выделяют несколько видов ПП:

• центральное – детское место расположено в нижнем сегменте и полностью закрывает просвет внутреннего зева;
• боковое – большая часть последа располагается в одном из боковых отделов тела матки, при этом зев перекрыт на две 3-ти диаметра;
• краевое – часть шейки перекрыта краем плаценты;
• низкое – детское место локализуется в области нижнего сегмента;
• шеечное – сопровождается врастанием плацентарных тканей в стенки шейки матки.

До 34-35 недель положение плацентарного участка может измениться по мере роста матки и перестройки системы кровоснабжения миометрия.

Симптомы предлежания плаценты

В клинической картине акушерской аномалии выделяют бессимптомную фазу и фазу появления выраженной симптоматики. Основным признаком проблем с плацентой являются повторяющиеся маточные кровотечения, которые имеют характерные особенности:

• возникают спорадически без особой причины (как во время нагрузки, так и во время отдыха и сна);
• не сопровождаются болезненными ощущениями;
• периодически повторяются, с каждым разом становясь более интенсивными;
• появляются на фоне нормального тонуса матки.

Возникновение наружного кровотечения свидетельствует о начале отслойки плаценты, которая из-за неправильного расположения не способна растягиваться вслед за растущим плодом и маткой. Интенсивность кровянистых выделений зависит от степени ПП. Женщина может отмечать незначительные влагалищные кровомазанья или обильные кровотечения яркого алого оттенка.

Признаки предлежания плаценты могут наблюдаться на любом сроке гестации, но чаще всего фиксируются после 30 недель, когда плод активно набирает массу. У каждой второй женщины с ПП фиксируются кровотечения в процессе родов или происходят непосредственно перед их началом.

Возможные осложнения

Основная опасность ПП связана с полным прикреплением или приращением неправильно расположенной плаценты. Данное состояние неизбежно сопровождается эпизодическими кровотечениями, нарушениями физиологической взаимосвязи между материнским организмом и ребенком. Плоду это грозит:

• дефицитом кислорода (гипоксией);
• нарушениями функций внешнего дыхания после родов;
• задержкой роста и развития по асимметричному типу.

Наиболее тяжелым последствием отслойки детского места становится острая гипоксия плода, чреватая его внутриутробной гибелью. У женщин с акушерской аномалией в течение всего срока вынашивания сохраняется опасность прерывания беременности и преждевременных родов. При ПП часто наблюдается слабая родовая деятельность, а ранний послеродовой период часто осложняется кровотечениями.

Возрастают риски развития:

• Преэклампсии – осложнения беременности, которое может начаться на любом сроке, сопровождается гипертензией, появлением белка в моче, отеками и полиорганной недостаточностью.
• Гипотонии – снижение кровяного давления, появление частых головокружений, общая слабость.
• Железодефицитной анемии – падение уровня гемоглобина в крови до критических отметок.

Гипотония и анемия возникают на фоне хронической кровопотери и имеют негативные последствия как для матери, так и для малыша. Дети, рожденные от женщин с анемией, хуже переносят период адаптации, чаще страдают послеродовой физиологической желтухой.

Диагностика предлежания плаценты

При опросе пациентки врач фиксирует наличие жалоб на повторяющиеся кровянистые выделения, выясняет особенности акушерско-гинекологического анамнеза – перенесенные заболевания, роды, беременности, аборты, операции. В постановке диагноза акушеру-гинекологу помогают:

• Физикальный осмотр – определение высоты стояния дна матки, наличие отклонений в положении плода. 
• Гинекологический осмотр – оценка состояния шейки матки в зеркалах, цервикального канала (есть ли перекрытие), пальпация головки плода.
• Лабораторные исследования – определение показателей гемоглобина, свертываемости, гематокрита, количества тромбоцитов.

Самым безопасным, но в то же время информативным методом диагностики ПП остается УЗИ-сканирование. Исследование проводят при помощи трансабдоминального или трансвагинального датчика, что позволяет оценить:

• состояние плацентарного комплекса;
• тип предлежания;
• площадь и гистологию предлежащей поверхности;
• зрелость плаценты;
• вероятность отслойки и прерывания беременности;
• наличие гематом вследствие кровотечений.

Для диагностики и уточнения характера инвазии плаценты пациентку могут направить на МРТ, для изучения кровоснабжения плода – на цветную допплерографию.

Лечение и тактика ведения беременности 

Все женщины с признаками и симптомами предлежания плаценты входят в группу высокого риска по патологической беременности. Основные усилия медицинских работников и самой пациентки должны быть направлены на предупреждение кровотечений и пролонгацию вынашивания ребенка до срока 36-37 недель.

Тактика ведения беременности будет зависеть от сроков возникновения кровомазанья, объемов кровопотери, показателей гемостаза, сопутствующих заболеваний женщины.

Программа лечения ПП включает:

• постельный режим с обязательным ограничением физической активности;
• прием спазмолитиков и токолитиков (предотвращают преждевременные роды и поддерживают тонус матки в норме);
• полный отказ от половых актов;
• введение препаратов для поддержания маточно-плацентарного кровотока, нормализации газообмена, профилактики респираторных нарушений у младенца;
• симптоматическая терапия – витамины, препараты железа, кроверазжижающие средства.

“При выборе лучшего способа родоразрешения отдают предпочтение плановому или экстренному кесареву сечению, чтобы роды через естественные пути не стали причиной профузного кровотечения. Будущую маму рекомендуется госпитализировать в акушерское отделение на сроке 32-34 недели, где проводится регулярное наблюдение, а на сроке 36-38 недель планировать оперативное вмешательство”. 

Естественные роды возможны, но при условиях неполного ПП, отсутствия заболеваний и состояний, способных привести к тяжелым осложнениям. 

Предлежание плаценты: прогноз

При незначительном кровотечении и успешной пролонгации беременности прогноз по ПП благоприятный. Ребенок рождается доношенным, угроза для женщины отсутствует. 

Но предлежание входит в группу опасных акушерских патологий, поэтому требует пристального внимания. Рекомендуется своевременно вставать на учет по беременности, в назначенные сроки проходить обследования, которые помогут обнаружить патологию на ранней стадии. 

В то же время выявление ПП в I и II триместрах – обычно не повод ставить окончательный диагноз из-за возможной миграции плаценты. Не исключено, что детское место переместится ближе ко дну матки и не доставит проблем с вынашиванием.

Методы профилактики

Если диагноз “предлежание плаценты” уже установлен, следует строго придерживаться рекомендаций гинеколога:

• исключить физические нагрузки и половые контакты;
• отказаться от тепловых процедур (горячие ванны, сауны, пляж);
• выполнять лекарственные назначения;
• скорректировать питание в пользу продуктов, повышающих уровень гемоглобина.

Первичная профилактика патологии заключается в отказе от абортов, своевременном лечении гинекологических заболеваний и гормональных нарушений, планировании беременности под наблюдением врача.