Пролежни

Пролежни – это ограниченное повреждение кожи с вовлечением на определенном этапе подлежащих структур, которое обычно развивается в зонах, где костная ткань образует выступы. В основе образования пролежней лежит механическое давление, которое оказывается на ткани в течение продолжительного отрезка времени.

Учитывая тот факт, что лежачий пациент обычно находится в кровати на спине, пролежни особенно часто формируются в ягодичной области, в вертельной зоне бедра, на крестце и пяточной области. Образование пролежней не всегда связано только с лежанием больного. Эти осложнения могут сформироваться также при любом механическом давлении, оказываемом снаружи. Патогенез пролежней многогранен и обусловлен сочетанным действием разных факторов. С одной стороны, это механическое воздействие, а с другой – микроциркуляторные нарушения, нервнотрофические расстройства и другие. Существенным фактором риска пролежней является избыток массы тела. У таких больных пролежни могут сформироваться уже через 2 часа с момента нахождения в лежачем положении.

Диагностика пролежней базируется на данных объективного осмотра. Бледность кожи, образование пузырей, локальное покраснение – это признаки, которые указывают на повреждение дермы.

На начальных стадиях проводится комплексное консервативное лечение, которое включает местную терапию в сочетании с системной. При развитии некроза показано хирургическое вмешательство, которое дополняется медикаментозным воздействием.

Виды

Формирование пролежней – это стадийный процесс, причем каждая последующая стадия характеризуется более глубоким повреждением, чем предыдущая. Принято различать 4 стадии:

• Первая стадия – локальная бледность кожи или стойкое ее покраснение, которое сохраняется даже после того, как механические давление перестает действовать.
• Вторая стадия – кожа становится стойко красной с синюшным оттенком, зона поражения имеет четкие границы, могут образовываться поверхностные пузыри или поверхностные язвы, которые переходят на подкожную клетчатку.
• Третья стадия – образуются зоны некроза, которые распространяются от жировой клетчатки до фасциальной оболочки мышц.
• Четвертая стадия – некротические изменения затрагивают глубокие слои (омертвению подвергается мышечная, костная ткань, сухожильные пучки, синовиальные оболочки).

Симптомы

Успешное лечение пролежней – это своевременное выявление этого нарушения на первой стадии. Для этого тело человека каждый день следует осматривать для выявления начальных признаков кожного поражения. Особенно тщательно оценивают состояние «проблемных зон» — пятки, ягодицы, верхняя часть бедра, крестцово-копчиковая область, спина. Вместе с тем, зона локализации во многом зависят от позы человека, поэтому места образования могут быть разными.

• У пациентов, лежащих на спине, наибольшему давлению подвергаются выше перечисленные зоны. Если головной конец приподнят, то давление на крестцовую область возрастает в разы.
• У пациентов в прон-положении, то есть лежа на животе, наибольшее давление испытывают коленные суставы и грудная клетка.
• У пациентов в сидячем положении наиболее опасный участки соответствуют проекции седалищных бугров.

Как выглядят пролежни? Первыми подозрительными симптомами могут быть появление четко очерченных зон бледности или покраснения, которые могут сопровождаться отечностью и отслойкой эпидермиса. Через некоторое время происходит возникновение пузырей, может развиться некротизирование кожи. Инфицирование зон поражения существенно повышает риски для здоровья человека, т.к. в тяжелых случаях может произойти заражение крови (сепсис) и образование гнойных очагов в различных внутренних органах. Пролежни приводят к развитию болевого синдрома разной степени выраженности, который доставляет пациенту мучительные страдания.

Причины пролежней

Основными причинами пролежней считаются:

• большие хирургические вмешательства, которые требуют продолжительного постельного режима;
• серьезные травматические повреждения, которые приковывают человека к кровати;
• состояние комы;
• постинсультный период;
• онкологические заболевания.

Основными патогенетическими факторами, приводящими к образованию пролежней, считаются механическое давление, сила трения, повышенная влажность, чрезмерная сухость кожи. Помимо этого, большое значение отводится нутритивному дефициту (недостаток питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов), несовершенному уходу за больным. Немодифицируемыми факторами риска являются возрастная категория 70+ (пролежни у лежачих пожилых особенно трудно поддаются лечению), мужском пол, нарушения углеводного обмена диабетического типа, параплегия (обездвиженность половины тела).

Продолжительное воздействие механического давления сопровождается сдавлением сосудов и нервных окончаний. Это вызывает трофические нарушения и делает кожу вместе с другими мягкотканными образованиями особенно уязвимыми. Дефицит кислорода способствует гибели клеток, сгруппированных в ткани, с появлением зон некроза и изъязвлений.

Диагностика

Основой диагноза являются данные объективного осмотра. Основными диагностическими критериями являются следующие:

• наличие гнойного отделяемого в ране;
• болезненность и отек раневых краев;
• красное пятно (гиперемия).

Для подбора дифференцированной терапии проводится бактериологическое исследование отделяемого пролежней. Этот анализ позволяет обнаружить причинные микроорганизмы и оценить их чувствительность к разным видам противомикробных средств.

Первичная диагностика пролежня предполагает определение топики процесса, стадии и размера тканевого дефекта, выраженность экссудативного компонента, вовлеченность подлежащих тканей. Для наглядности и динамической оценки рекомендуется проводить фотофиксацию. При оценке пролежня врачи обращают внимание на общее физическое, а также психологическое состояние пациента, возможные осложнения сопутствующих заболеваний, выраженность болей.

Лечение пролежней

Основная цель лечения пролежней – восстановить кожный покров и состояние подлежащих тканей. Характер проводимых лечебных мероприятий определяется стадией патологического процесса. Для достижения поставленных терапевтических задач следует исключить постоянное давление на область поражения, провести коррекцию основного заболевания и обеспечить тщательный гигиенический уход за пациентом. Важно устранить действие неблагоприятных внутренних факторов (углеводные нарушения, сосудистые расстройства) и внешних факторов (механическое сдавление).

Консервативное лечение

На первой-второй стадии патологического процесса показано консервативное ведение, которое направлено на предупреждение дальнейшей прогрессии патологического процесса. Проводимые мероприятия должны способствовать восстановлению кровообращения и нервной трофики, а также снижать риски присоединения инфекционного воспаления.

Для местного лечения пролежней используются современные антисептики и современные перевязочные средства, которые исключают дополнительное травмирование кожи, в т.ч. лейкопластырем. Важную роль играет также адекватное обезболивание. В последнее время в терапии пролежней применяется вакуумная терапия. Локально создаваемое отрицательное давление улучшает микроциркуляцию и предупреждает дальнейшее прогрессирование патологического процесса, а также снижает инфекционные риски.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями требуется проводить системную терапию, направленную на коррекцию соответствующих изменений. Так, у больных сахарным диабетом назначается инсулинотерапия, при сердечной недостаточности проводится разгружающее лечение, при заболеваниях сосудов проводится ангиопротекторная терапия.

Для эффективного лечения пролежней важно уменьшить давление на проблемные участки. С этой целью используются специальные противопролежневые матрасы, регулярное перестилание простыни с тщательным разглаживанием складок. Пациенты с пролежнями нуждаются в тщательном соблюдении асептических требований, регулярном изменении позы тела, проведении аккуратного гигиенического ухода, требуется также полноценное сбалансированное питание.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано на третьей-четвертой стадии патологического процесса. Объем операции – удаление омертвевших тканей, санация раны с последующей антисептической обработкой. Таким пациентам требуется системное назначение противомикробных средств. Местно проводятся регулярные обработки раны с использованием современного перевязочного материала. Для ускорения регенерации выполняются физиопроцедуры – лазерная, ультразвуковая терапия.

Если пролежень осложнился формированием флегмоны, то проводят ее вскрытие, устраняют гнойные затеки. В ране оставляется дренаж, что обеспечивает отток гнойного экссудата.

Профилактика пролежней

В целях профилактики пролежней следует избегать 2 крайних состояний: чрезмерной сухости кожи и чрезмерного ее увлажнения. Повышенная сухость приводит к удалению естественной кожной защиты (кератинового слоя) и последующему обнажению дермы, которая становится легко ранимой. Повышенная влажность приводит к мацерации кожного покрова с разрушением защитного слоя, тем самым повышая риски инфицирования. Гигиенические пеленки и подгузники позволяют уменьшить влажность. Для улучшения кровообращения в коже проводится растирание, и выполняются массажные движения. На места повышенного образования пролежней наносятся специальные тонизирующие средства.

Важно разглаживать простыни, чтобы они не образовали складок. Нательное белье по возможности должно быть бесшовным. Кожный покров дважды или трижды в день обрабатывают антисептиками. При появлении подозрительных участков уход становится более активным, дополнительно проводятся физиопроцедуры (УВЧ, УФО), направленные на стимуляцию кровотока.

Таким образом, основными мерами профилактики пролежней являются:

• снижение механического давления в проблемных участках (противопролежневые матрасы, регулярное изменение позы больного);
• оптимизация микроциркуляции в коже и подлежащих структурах;
• обеспечение оптимального положения пациента в кровати (удобное положение подушек, исключающее сползание);
• тщательный мониторинг состояния кожного покрова;
• тщательный уход за кожными покровами, своевременная обработка после совершения физиологических потребностей;
• поддержание нормальных температурных показателей кожи;
• обеспечение полноценным питанием;
• борьба с отягощающими факторами – кожным зудом, болевым синдромом, нарушением сна и т.д.

Разработаны специальные шкалы оценки риска формирования пролежней. В практической медицине чаще всего используются бальные системы Нортона и Меддлей. Если пациент попадает в группу высокого риска, то проводится активная профилактика.

Реабилитация

Прогноз заболевания во многом определяется успехом коррекции системных нарушений, на фоне которых развился пролежень. Спонтанное заживление происходит крайне редко. При хорошем уходе и своевременном лечении стойкое выздоровление происходит у 40-50% пациентов, у остальных наблюдается значительное улучшение.

После некрэктомии и стихания воспалительного процесса при наличии показаний проводится кожная пластика.