Сифилис

Сифилис — это хроническое инфекционное заболевание, протекающее с поражением многих внутренних органов. Для него характерно волнообразное течение с последовательной сменой периодов. Болезнь начинается с появления небольшой безболезненной язвы. С прогрессированием сифилиса происходит распространение возбудителя по организму с вовлечением в инфекционный процесс внутренних органов. Нелеченные и поздние формы заболевания приводят к стойким функциональным нарушениям и глубокой инвалидизации пациента. Именно поэтому своевременная диагностика и лечение являются приоритетными задачами в медицине.

Причины сифилиса

Источником инфекции всегда является больной человек. Он особенно заразен в первые 2 года болезни. Существует два основных условия для инфицирования сифилисом:

1. Достаточное количество бледных трепонем в биологических жидкостях больного.
2. Наличие повреждённых участков кожи или слизистых оболочек у контактируемого.

Инфицирование может происходить несколькими путями: прямым, непрямым и трансплацентарным. 

Прямые пути заражения

1. Половой — около 95% больных заражаются при любом варианте сексуальных контактов, в том числе при оральном или анальном сексе. Заражение происходит во время контакта с сифилитическими элементами на коже и слизистых. Наиболее опасны твёрдый шанкр и папулы с эрозиями, расположенные на половых органах или в полости рта. В этих элементах содержится большое количество патогенных бактерий. 

1. Трансфузионный — передача возбудителя происходит при переливании крови от больного донора. Человек с сифилисом заразен на любой стадии, в том числе в инкубационном периоде. В настоящее время трансфузионный способ заражения встречается крайне редко. Это связано с тщательным контролем над донорами и донорской кровью.

Непрямые пути заражения

Непрямым путем заражения является:

• Контактно-бытовой 
• Профессиональный

Профессиональной способ инфицирования предполагает заражение персонала лабораторий или медицинских учреждений при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Вертикальная передача

Возможна передача инфекции от больной беременной матери к плоду через плаценту. Трансплацентарный путь инфицирования возможен уже с 10 недели беременности, но обычно заражение происходит на 4-5 месяце.

После проникновения в организм любым из перечисленных методов трепонемы быстро распространяются по организму. Распространение происходит через лимфатические и реже кровеносные сосуды. В течении заболевания выделяют несколько последовательных стадий: период инкубации, первичный, вторичный и третичный сифилис.

Патогенез сифилиса

Возбудитель болезни — бледная трепонема. Это микроорганизм спиралевидной формы, отличительной особенностью которой является её активное передвижение. Двигательная активность бактерии разнообразна: она способна к вращательным, волнообразным, маятниковым и сгибательным движениям. Это обусловливает её высокую способность проникать в организм и распространяться по нему. 

Трепонема размножается обычным делением с частотой 1 раз каждые 30 часов. Ее размножение возможно только при температуре в диапазоне от 36 до 37 °C, поэтому человеческий организм является самой оптимальной средой для жизнедеятельности бактерии. 

Микроорганизм относится к группе облигатных (обязательных) паразитов. Это означает, что бактерия не способна выживать самостоятельно вне организма хозяина. Кроме того, трепонему невозможно культивировать в лабораторных условиях на питательных средах. 

Бактерия быстро разрушается под воздействием факторов внешней среды. Она чувствительна к высыханию, нагреванию выше 55 °C, действию этилового спирта и антисептиков. В то же время трепонема устойчива к низким температурам.

Кроме спиралевидной, микроорганизм имеет еще 2 формы существования: циста и L-форма. Цисты возникают в неблагоприятных для бактерии условиях. Они позволяют ей выживать благодаря дополнительной защите — системе оболочек. L-форма является еще более устойчивой к внешним неблагоприятным воздействиям. Такая трепонема частично утрачивает клеточную стенку, снижает обмен веществ и скорость деления. Несмотря на значительные изменения в структуре, L-форма может обратно переходить в спиралевидную.

Виды сифилиса

Существует несколько классификаций сифилиса, каждая из которых важна для составления плана лечения.

По месту расположения твердого шанкра выделяют:

• сифилис горла
• сифилис мозга
• сифилис на половых губах
• сифилис на руках
• сифилис на теле
• сифилис на половом члене
• сифилис на лице
• сифилис на языке
• сифилис на губах
• сифилис на члене
• сифилис во рту
• сифилис головного мозга
• сифилис на лобке
• сифилис костей

По стадиям выделяют:

• Инкубационный сифилис
• Первичный сифилис
• Вторичный сифилис
• Третичный сифилис

По виду заражения:

• Врожденный сифилис
• Приобретенный сифилис

Симптомы сифилиса

Симптомы заболевания зависят от стадии и вовлеченности внутренних органов в патологический процесс. Кроме того, сифилис имеет несколько вариантов течения. 

Яркая клиническая симптоматика характерна только для классической (типичной) формы заболевания. При этом варианте наблюдается стадийное течение с последовательной сменой периодов. Болезнь начинается с инкубационного периода и заканчивается третичным сифилисом. Типичное клиническое течение характерно для спиралевидных форм бледной трепонемы. 

При скрытом и бессимптомном течении в организме больного обычно определяются цисты или L-формы. Скрытый сифилис характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений. Такой вариант течения болезни может продолжаться длительное время, даже на протяжении всей жизни больного. Иногда происходит активизация возбудителя, что приводит к появлению симптомов вторичного или третичного сифилиса. 

При бессимптомном сифилисе отсутствует не только проявления заболевания, но и большинство лабораторных маркеров инфекции. Активация инфекционного процесса может привести к появлению третичных поражений, особенно нервной или сердечно-сосудистой систем.

Период инкубации

Он начинается с момента внедрения бактерий в организм до образования специфического сифилитического элемента на коже или слизистых (сифилид). Средняя продолжительность этой фазы составляет 21-28 дней. Период может сокращаться до 7-8 дней или, наоборот, удлиняться до полугода и более. 

Сокращение сроков связано с массивным однократным инфицированием (через несколько входных ворот) или реинфекцией — повторным заражением. Быстрое развитие заболевания также наблюдается у пациентов с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, например, у ВИЧ-позитивных лиц. 

Длительный инкубационный период встречается у пациентов, принимавших антибактериальную терапию в связи с различными заболеваниями. Кроме того, у лиц старшей возрастной группы и у ослабленных больных симптомы сифилиса появляются несколько позже.

Первичный сифилис

В этот период основным проявлением болезни является первичный сифилид — твердый шанкр. Он представляет собой небольшую папулу, которая со временем превращается в безболезненную эрозию или язву. Её размеры составляют от нескольких миллиметров до 1-2 см. Края язвенного дефекта приподняты над здоровой кожей или слизистыми оболочками. Шанкр имеет насыщенный красный цвет и плотноэластическую консистенцию.

В зависимости от локализации первичного кожного элемента, выделяют следующие формы первичного сифилиса:

• генитальный сифилис;
• поражение анальной области;
• сифилис любых других локализаций.

Типичной локализацией сифилитического элемента у мужчин является крайняя плоть, головка, тело и основание полового члена, у женщин — вульва, клитор, влагалище и шейка матки. Реже шанкры встречаются в области ануса, на слизистой оболочке полости рта и губах.

Вслед за появлением шанкра присоединяются явления лимфаденита. На стороне поражения появляются безболезненные увеличенные лимфоузлы, которые не спаяны между собой и с окружающими тканями. У некоторых пациентов также определяется лимфангит — воспаление лимфатических сосудов. В этом случае от шанкра в сторону ближайших лимфатических узлов идёт небольшой тяж. Кожа над ним не изменена, а прикосновения безболезненны. 

В настоящее время первичный сифилис имеет свои особенности клинического течения. Всё чаще встречаются множественные и язвенные шанкры, осложненные вторичной инфекцией. Участились и случаи экстрагенитальной локализации элементов: в 20-30% случаев шанкры располагаются на губах, миндалинах, языке, молочных железах и промежности.

Вторичный сифилис

К концу первого периода сифилиса активность возбудителя резко возрастает. Он начинает быстро размножаться и разноситься по всему организму. Распространение преимущественно происходит через грудной лимфатический проток и подключичную вену. Попадание бледной трепонемы в кровоток называется септицемией. У большинства пациентов это состояние сопровождается признаками общей интоксикации организма:

• повышение температуры тела;
• головные, суставные и мышечные боли;
• снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Начало вторичного сифилиса знаменуется появлением на коже или слизистых оболочках специфических высыпаний. Они могут быть представлены пятнами, папулами или пустулами. Дополнительно определяются участки нарушения пигментации и усиленное выпадение волос.

Общими чертами второго периода являются:

• постепенное появление кожных элементов без влияния на общее состояние больного;
• волнообразность течения — периоды сыпи сменяются периодами их полного отсутствия;
• доброкачественность — сифилитические элементы заживают без разрушения кожи или слизистых;
• склонность к самостоятельному исчезновению сыпи — без лечения высыпания проходят от 2 до 10 недель;
• высокая заразность — все вторичные элементы в виде эрозий и язвенных дефектов крайне заразны.

Самым частым вариантом кожных высыпаний вторичного периода является розеолёзная сыпь. Она представляет собой небольшие сосудистые пятна с нерезкими очертаниями. Сначала они имеют розово-красный цвет, затем бледнеют. Яркость элементов усиливается при трении, а при надавливании сыпь полностью исчезает. Типичной локализацией сифилитической розеолы являются боковые поверхности туловища.

Папулы и пустулы встречаются реже. Папулезная сыпь характеризуется образованием узелков с четкими контурами. Сначала сыпь имеет бледно-розовый цвет, затем приобретает медно-красный и синюшный оттенок. Папулезные элементы существуют около 2 месяцев, затем постепенно рассасываются, оставляя за собой участки гиперпигментации.

Пустулезная сыпь считается самой редкой формой поражения кожи. Она может возникать как самостоятельно, так и в сочетании с другими сифилидами. Чаще всего такая сыпь встречается у ослабленных пациентов и свидетельствует о злокачественном течении заболевания.

Пустулезные элементы имеют вид пузырьков, наполненных мутным гноеродным содержимым. Вокруг пузырька отчетливо определяется воспалительный инфильтрат. Содержимое пузырька со временем подсыхает и приобретает вид корочки. После заживления кожных элементов нередко остаётся рубчик или очаг пигментации. Многие больные с пустулёзным сифилидом ошибочно полагают, что кожные элементы на теле являются угревой сыпью.

При вторичном сифилисе также возможно поражение внутренних органов. Такое происходит только в редких случаях и связано с распространением трепонем с током крови. Клинические симптомы выявляются преимущественно при поражении печени, почек или желудка.

Третичный сифилис

В настоящее время третичные проявления сифилиса встречаются крайне редко. Это связано со своевременным выявлением инфицированных лиц и проведением полноценного лечения.

Появлению третичных высыпаний способствуют факторы, ослабляющие иммунитет и сопротивляемость организма к инфекциям. К ним относятся:

• алкоголизм и наркомания;
• гипо- и авитаминозы;
• тяжелые травмы и заболевания;
• постоянное переутомление и психические травмы;
• детский или престарелый возраст.

Третичные высыпания всегда появляются на ограниченных участках кожи или слизистых. Для них характерно образование глубокого инфекционно-воспалительного инфильтрата. Он может располагаться в дерме и иметь вид бугорка или же в подкожно-жировой клетчатке (гумма).

Третичные высыпания развиваются медленно и сохраняются на протяжении длительного времени — до полутора лет. Они склонны изъязвлению с последующим образованием рубца или участка атрофии. Третичные сифилиды почти не заразны.

Осложнения сифилиса

Сифилис внутренних органов может быть представлен дистрофией миокарда, специфическим гепатитом с желтухой или без, гломерулонефритом, поражением сердца или крупных сосудов. 

Более 90% случаев позднего висцерального сифилиса представлено поражением сердечно-сосудистой системы. При осложненных поражениях аорты или сердечной мышцы наблюдается прогрессирующая сердечная недостаточность. В 5-6% встречается сифилитический гепатит. Его исходом всегда является цирроз и печеночная недостаточность. Другие формы висцерального сифилиса наблюдаются крайне редко.

Диагностика сифилиса

Диагноз сифилиса требует обязательного лабораторного подтверждения. Все способы диагностики заболевания можно разделить на несколько групп.

Методы, направленные на обнаружение возбудителя в очаге поражения

К ним относится темнопольная микроскопия отделяемого из высыпаний на коже или слизистых. Перед исследованием сифилиды очищают физиологическим раствором и подсушивают. Для получения заражённой тканевой жидкости, элемент сыпи аккуратно массируется петлёй или лопаточкой. Полученную жидкость помещают на предметное стекло и подготавливают препарат для микроскопии. Исследование проводится специальным микроскопом. Диагноз сифилиса подтверждается при обнаружении под микроскопом бактерии в виде тонкой спирали, совершающей плавные движения.

Методы обнаружения генетического материала (ДНК) бледной трепонемы в биологических жидкостях

Метод определения ДНК бледной трепонемы предполагает проведение ПЦР-исследования. ПЦР-диагностика позволяет выявить генетический материал возбудителя среди сотен тысяч других молекул. Безусловными преимуществами данного метода являются высокая специфичность и чувствительность, а также минимальная вероятность ложных результатов.

Методы серодиагностики, базирующиеся на обнаружении защитных антител к трепонеме в крови или ликворе

Методы серодиагностики позволяют выявить специфические антитела к возбудителю. 

Здесь выделяют:

1. Скрининговые тесты — предполагают определение антител к липидам клеточной стенки возбудителя. Подобные антитела могут образовываться при ряде физиологических и патологических состояний, поэтому скрининговые исследования часто дают ложноположительный результат. В связи с этим, данные тесты используются только для первичного обследования на сифилис широких слоёв населения и не являются основным вариантом серодиагностики болезни.

К скрининговым тестам относятся следующие:

• реакция связывания комплемента (РСК)
• реакция микропреципитации (МРП);
• RPR и TRUST тест-системы.

1. Диагностические (трепонемные) исследования — реакция Вассермана с трепонемным антигеном, реакция иммобилизации (РИБТ), иммунофлюоресценции (РИФ), пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг. Положительный результат этих тестов достоверно свидетельствует о наличии у пациента сифилиса.

Исследование ликвора 

Не является рутинным методом обследования пациентов. Оно проводится только для подтверждения нейросифилиса, оценки качества терапии и подтверждения излеченности пациента.

Лечение сифилиса

Диагноз сифилиса требует обязательного лабораторного подтверждения. Все способы диагностики заболевания можно разделить на несколько групп.

Методы, направленные на обнаружение возбудителя в очаге поражения

Терапия бывает нескольких видов:

• специфическая (этиотропная) — лечение направлено на уничтожение возбудителя;
• превентивная и профилактическая — предотвращение инфицирования контактных лиц;
• пробная — проводится при подозрении на сифилитическое поражение внутренних органов при недостатке клинических или лабораторных данных;
• симптоматическая — устранение симптомов висцерального сифилиса.

Этиотропное лечение заболевания начинается в день установления диагноза. Стандартом терапии и лекарствами выбора являются препараты пенициллинового ряда. Антибактериальные средства вводятся внутримышечно. В зависимости от выбранного лекарственного средства, инъекции могут проводиться ежедневно с интервалом в 4-12 часов или 1-3 раза в неделю. Ежедневные внутримышечные инъекции требуют госпитализации пациента, в остальных случаях возможно амбулаторное лечение.

При аллергии на пенициллиновый ряд или индивидуальной непереносимости назначенных лекарств, допускается назначение антибактериальных средств других групп. Это могут быть цефалоспорины, макролиды или тетрациклины.

Существует множество схем антибиотикотерапии пенициллинами. Тактика лечения основывается на стадии заболевания, вовлечённости внутренних органов, особенностей организма пациента (беременность, детский возраст, сопутствующие болезни). Выбор конкретной схемы лечения осуществляется индивидуально.

Контроль излеченности больного проводят через 3-6 месяцев после антибиотикотерапии. За всеми перенесшими сифилис пациентами устанавливают медицинский контроль на протяжении 3-5 лет.

Прогноз при сифилисе

При своевременном адекватном лечении прогноз при сифилисе благоприятный. А вот в отсутствии терапии могут развиваться серьезные поражения внутренних органов и головного мозга.

Профилактика сифилиса

Рекомендуется воздержаться от незащищенных беспорядочных половых связей – это самое главное правило профилактики этого заболевания.