Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание плода — это вариант акушерской патологии, при котором ребенок располагается вдоль матки, но голова его обращена кверху, находится в области маточного дна, а тазовый конец тела (ягодицы и ножки) локализуются у входа в малый таз – являются предлежащими. Может привести к значимым осложнениям в процессе родов и даже к летальному исходу.

Уверенно говорить о тазовом предлежании плода можно только позднее 32-33-й недели гестации – раньше этого срока размеры младенца позволяют ему многократно переворачиваться в матке, обращаясь то одной, то другой частью тела в сторону входа в малый таз. Осмотр врача и УЗИ на 32-34 неделе помогут определить, как расположен ребенок, и выработать тактику ведения беременности и родов при выявленном варианте патологического предлежания.

Причины тазового предлежания плода

Почему плод неправильно располагается в матке, сегодня окончательно не изучено. Вероятно, это может произойти при наличии у будущей матери:

• новообразований яичников;
• лейомиомы матки, особенно с большими узлами;
• врожденных пороков развития этого органа (недоразвития, перегородки в полости матки, аномалии формы – в виде седла, двурогости);
• патологической формы или сужения таза.

В отношении плода спровоцировать патологическое предлежание могут:

• кислородное голодание;
• гипотрофия (вес менее положенной для текущего срока развития нормы, обусловливает повышенную подвижность малыша);
• недоношенность;
• пороки внутриутробного развития (малый размер мозгового отдела черепа (микроцефалия), отсутствие головного мозга (анэнцефалия));
• внутриутробные заболевания, которые сопровождаются гидроцефалией (скоплением в полости черепа избытка спинномозговой жидкости).

Кроме того, тазовое предлежание плода встречается при много- или маловодии, патологическом укорочении пуповины, обвитии ее вокруг младенца.

Факторы риска

Повышают вероятность патологического положения плода в матке такие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• беременность двумя или более плодами;
• многократные беременности, их прерывания, выскабливания матки, тяжелые роды в анамнезе;
• воспалительные болезни внутренних половых органов женщины (в частности, цервициты, эндометриты);
• наличие на матке рубцов;
• психоэмоциональные перегрузки, переутомления будущей матери в третьем триместре беременности;
• предлежание плаценты.

Виды (классификация) тазового предлежания плода

В зависимости от расположенной ниже всего части младенца различают два вида тазового предлежания:

• ягодичное;
• ножное.

Ягодичное предлежание бывает чистым (к малому тазу обращены ягодицы, а ножки плода вытянуты вдоль туловища) и смешанным (под ягодицами младенца поджаты ножки).

Ножное предлежание может быть представлено такими вариантами:

• полное (обе стопы младенца – предлежащие);
• неполное (одна его ножка находится над входом в малый таз матери, вторая – расположена вдоль тела младенца);
• коленное (ребенок будто бы сидит на собственных коленях у входа в таз матери).

Симптомы

Специфических признаков тазового предлежания плода нет – без помощи врача женщина не заподозрит, что плод находится в патологическом акушерском положении. Предположить такой вариант событий мать сможет при наличии выраженной одышки и изжоги в третьем триместре беременности. Эти проявления возникнут в результате высокого стояния купола диафрагмы и нарушения функции кардиального сфинктера пищевода из-за высокого положения младенца в полости матки при тазовом предлежании.

При объективном осмотре врач выявит такие признаки:

• дно матки располагается выше нормального для текущего срока гестации уровня;
• у дна пальпируется округлая и плотная головка, а внизу, у входа в малый таз – неправильной формы достаточно мягкие образования – ягодицы или ножки;
• сердцебиение младенца максимально хорошо выслушивается у пупка или рядом с ним.

Осложнения

Младенцы, рожденные ягодицами или ножками вперед, нередко имеют травмы – внутричерепные, повреждения позвоночника, страдают дисплазией тазобедренных суставов, энцефалопатией. Если в процессе родов плод испытывал кислородное голодание или заглотил некое количество околоплодных вод, ему потребуется реанимация.

У роженицы могут возникнуть такие осложнения тазового предлежания плода:

• расхождение костей таза;
• разрывы гениталий, промежности.

Диагностика тазового предлежания плода

Говорить об этом варианте положения младенца в матке можно только в сроке минимум 32 недели. И часто это не окончательная позиция – устойчивое предлежание формируется в 34-35 недель гестации.

Определить расположенную ниже остальных часть тела младенца помогут наружное и внутреннее гинекологическое исследование пациентки врачом акушером-гинекологом, уточнить подробности локализации и состояния младенца в матке позволит акушерское УЗИ.

Проводя сонографию, врач оценит, какая часть тела крохи локализуется над входом в малый таз, как расположены другие части тела, определит размеры и вероятный вес плода, выявит аномалии его развития либо патологии матки матери, если такие имеются. Также специалист осмотрит плаценту, обращая внимание на ее размеры, локализацию, измерит индекс околоплодных вод, чтобы диагностировать много- или маловодие.

УЗИ, проводимое ранее срока гестации 32-34 недели, не несет диагностической ценности в отношении варианта предлежания младенца. Ребенок постоянно движется, переворачивается в матке. Даже если в середине беременности предлежание тазовое, вероятнее всего, к концу третьего триместра плод примет нормальное, физиологичное положение – головкой вниз.

Чтобы оценить функциональное состояние плода, необходимо провести и другие методы диагностики – ультразвуковую допплерографию сосудов плаценты и КТГ.

При раскрытии шейки матки влагалищное исследование позволит врачу прощупать объемную неправильной формы мягкую часть – ягодицы, или мелкие части с короткими пальчиками – стопы младенца.

На основании полученных при обследовании данных врач оценит, возможны ли при данном виде тазового предлежания плода естественные роды, если да – определит тактику их ведения, а если нет – установит срок плановой операции – кесарева сечения.

Тактика ведения родов

Иногда при патологическом положении ребенка врач предпринимает попытку наружного поворота плода на головку. Однако в последнее время эта манипуляция проводится редко, поскольку позволяет достичь положительного результата лишь в единичных случаях, но сопряжена с высоким риском тяжелых осложнений (отслойки плаценты, разрыва оболочек плода, матки, травм, острой гипоксии ребенка.

Беременную в 38-39 недель госпитализируют в дородовое отделение. В удовлетворительных условиях (при отсутствии жалоб на самочувствие со стороны беременной, хорошем состоянии и самочувствии плода, полном ягодичном предлежании, готовности шейки к родам, соответствии размеров младенца и таза матери) женщине может быть дано разрешение на естественные роды. Однако даже в благоприятных условиях при тазовом предлежании плода самостоятельные роды достаточно сложны и сопряжены с рядом осложнений – они требуют слаженной работы роженицы и квалифицированного, опытного врача.

Женщине проводят эпидуральную (через прокол в спине) анестезию, вводят лекарства, предупреждающие гипоксию плода, регулирующие родовую деятельность, проводят профилактику досрочного вскрытия плодного пузыря, мониторируют состояние младенца на КТГ и выполняют акушерское пособие, минимизирующее родовой травматизм, облегчающее рождение головки без осложнений.

Показания к кесареву при тазовом предлежании:

• вес плода меньше 2.5 кг и больше 3.6 кг;
• положение ребенка ногами книзу;
• начавшаяся родовая деятельность в сроке гестации менее 32-х недель;
• переношенная беременность;
• в анамнезе матери – неоднократные проблемные беременности, особенно – завершившиеся самопроизвольным абортом или мертворождением;
• длительное бесплодие;
• резус-конфликт;
• среднетяжелый, тяжелый гестоз;
• беременность в результате процедуры ЭКО;
• возраст первородящей более 30 лет;
• наличие рубцов на стенке матки;
• частичное или полное предлежание плаценты.

Плановое кесарево выполняют в сроке 39-40 недель. Операцию проводят и по экстренным показаниям – при осложнившемся течении самостоятельных родов.

Прогноз

Определяется совокупностью факторов, начиная от состояния матери и ребенка, заканчивая особенностями положения младенца в матке. Своевременно выполненное плановое оперативное родоразрешение, как правило, позволяет избежать осложнений тазового предлежания младенца, значимо улучшает прогноз. Естественные роды в неблагоприятных вариантах этого предлежания могут стать причиной травматизма матери и новорожденного и даже приводят к летальному исходу.

Профилактика

Женщины, которые составляют группу риска по развитию патологического предлежания плода, с начала беременности должны соблюдать профилактические мероприятия, а именно:

• соблюдать режим труда и отдыха – не переутомляться, обеспечить себе качественный сон ночью и возможность часового отдыха в дневное время;
• рационально, сбалансированно питаться;
• следить за массой тела, избегать чрезмерно быстрого набора веса;
• исключить стрессы;
• обучиться методикам психического и мышечного расслабления;
• с 33-34 недели – выполнять корригирующую гимнастику, которая способствует изменению тонуса мышц живота и стенки матки, помогает плоду изменить положение с патологического, на природное – головкой книзу, а также – заниматься аквааэробикой.