Перелом лодыжек

Перелом лодыжки – что это значит?

Перелом лодыжек – это нарушение целостности малоберцовой и/или большеберцовой кости в дистальном сегменте, участвующем в формировании голеностопного сустава.

На долю переломов лодыжек приходится примерно 10-20% в структуре переломов ног. Чаще всего эти травмы связаны с подворачиванием ноги кнаружи или вовнутрь. Примерно в каждом третьем случае лодыжечные переломы сочетаются с разрывом межберцовой соединительной тканной перегородки в нижней части.

Клиническая симптоматика определяется тяжестью травмы. При полных переломах проявления выражены значительнее, чем при неполных. Окончательная диагностика базируется на результатах рентгенологического сканирования.

Лечение лодыжечных переломов определяется стабильностью полученного повреждения. при стабильных переломах практически отсутствует риск смещения костных фрагментов, поэтому применима консервативная тактика. При нестабильных переломах повышена вероятность смещения костных отломков, поэтому требуется их дополнительная фиксация. Для этого проводится хирургическое вмешательство. К тому же, после операции восстановление происходит быстрее, и человек быстрее возвращается к привычному образу жизни (чаще всего через 2 месяца после травмы).

Виды переломов лодыжки

Согласно классификации, выделяют следующие виды переломов лодыжек:

• травмы со смещением костных отломков и травмы без смещения костных отломков;
• повреждение целостности костной основы наружной лодыжки, внутренней лодыжки или сочетанные травмы, когда повреждаются обе лодыжки одновременно.

Большинство переломов лодыжек поддается закрытой репозиции и стабильны после иммобилизации гипсовой повязкой. К нестабильным относятся травмы, сопровождающиеся наружным подвывихом стопы либо нарушением целостности двух из трёх комплексов стабильности (т.е. более одной лодыжки либо сочетание повреждения наружной лодыжки и межберцового синдесмоза).

Симптомы перелома лодыжки

Симптомы перелома лодыжки могут быть следующими:

• болезненные ощущения в голеностопного суставе, связанные с получением травмы;
• постепенное появление отека мягких тканей;
• синюшность кожного покрова, связанная с кровоизлиянием в мягкие ткани;
• нарушение функции ноги – при неполных переломах может страдать функция опоры и движения, при полных переломах невозможно наступить на травмированную ногу;
• усиление болей при ощупывании области лодыжек;
• наличие болей в средней трети голени при умеренном сдавлении лодыжек в направлении друг друга.

При полном переломе лодыжек костные фрагменты принимают нетипичное положение, в результате чего голень в нижней части деформируется.

Причины перелома лодыжки

Средний возраст пациентов составляет 45 лет с преобладанием женщин постменопаузального возраста и пациентов более молодого возраста мужского пола. Это низкоэнергетические повреждения, обусловленные падением с высоты менее собственного роста, вызванные в большинстве случаев форсированным наружным поворотом и супинацией либо пронацией и отведением стопы. Причины перелома лодыжки также могут быть связаны с прямым ударом тяжелым предметом по нижней части голени.

Диагностика

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика перелома голени в области лодыжек включает в себя проведение объективного осмотра и рентген-сканирования.

Рентгенологические признаки, указывающие на нарушение целостности кости:

• визуализация линии повреждения, которая выглядит темной в сравнении с костной тканью;
• нетипичное положение костных сегментов;
• наличие смещения костных отломков;
• смещение костей за пределы голеностопного сустава (при наличии сопутствующего вывиха).

В сложных клинических случаях показано проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Эти методы позволяют детально оценить состояние голеностопного сустава и тщательно спланировать предстоящую операцию.

Лечение перелома лодыжки

Лечение перелома лодыжки может проводиться как консервативным, так и оперативным методами. Выбор лечебной программы определяется характером полученной травмы.

Консервативное лечение

Гипсовая иммобилизация применяется как при стабильных переломах лодыжек в качестве основного метода лечения, так и в качестве дополнительного метода после погружного остеосинтеза нестабильных переломов и не оказывает значительного влияния на отдалённые результаты. Консервативная тактика лечения также может быть применима при наличии у пациента противопоказаний к операции, в частности это может быть тяжелая сопутствующая патология, которая повышает анестезиологические риски.

При консервативном ведении проводится мануальное вправление костных отломков и накладывается иммобилизирующая повязка. Она может быть из гипса или из полимера. Протяженность повязки – от головок костей плюсны до верхней части голени.

Вскоре после наложения иммобилизирующей повязки пациенту разрешается ходить на костылях, но избегая опоры на травмированную ногу. Примерно через 1 месяц проводится контрольное рентген-сканирование. Если по данным рентгенографии сформировалась костная мозоль, то разрешается дозированная опора на больную ногу. Вес собственного тела можно переносить на стопу через 1,5-2 месяца после травмы при удовлетворительных результатах рентгенографии. Через 2 месяца с момента травмы проводится повторная рентгенологическая оценка. Если костная ткань восстановилась иммобилизирующая повязка снимается и начинается период активной разработки конечности.

Хирургическое лечение

При нестабильных переломах, в т.ч. с вывихом стопы, проводится хирургическое вмешательство. Операция проводится под спинальным обезболиванием. Она заключается в фиксации отломков с помощью металлических конструкций. На сегодняшний день существуют методы внутренней фиксации переломов лодыжек, заключающиеся в открытой репозиции и остеосинтезе переломов внутренней и наружной лодыжек, заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости стягивающими винтами, проволочной петлёй, накостными пластинами.

Открытая операция условно состоит из 4 этапов:

• Первый этап – это открытое вправление перелома и мануальная репозиция костей при наличии вывиха стопы. Сначала восстанавливается анатомия наружной лодыжки, после чего отломки фиксируются винтом, в направлении перпендикулярном линии излома. Дополнительно также накладывается металлическая пластина.
• Второй этап – восстанавливается строение внутренней лодыжки. Обычно для этого используются 2 винта, чтобы предотвратить вращение костных отломков.
• Третий этап – это оценка сохранности межберцового соединительнотканного сочленения. Если диагностируется разрыв, то он фиксируется специальной конструкцией.
• Четвертый этап – послойное восстановление тканей операционной зоны. В ране может оставляться дренаж для доступа к наружной лодыжке.

Альтернативным функциональным методом оперативного лечения нестабильных переломов лодыжек является закрытый чрескостный остеосинтез. Эта методика осуществляется с использованием аппарата Илизарова.

Профилактика

Профилактика перелома лодыжек направлена на предупреждение травматизма.

Реабилитация после перелома лодыжек

Комплексная и своевременная реабилитация после перелома лодыжек позволит предупредить возможные осложнения. Так, в числе неблагоприятных последствий могут быть контрактуры голеностопа, мышечная атрофия, ухудшение опорной функции стопы, плоскостопие, деформирующий артроз, нарушение правильного стереотипа походки.

Что значит перелом лодыжки с точки зрения реабилитолога? Большую роль в восстановлении функциональности ноги играет массаж, лечебная физкультура и физиопроцедуры. В последнее время широко используются методы кинезиотерапии. Реабилитация условно делится на 3 этапа:

• Иммобилизационный период. Применяемые методы стимулируют процессы регенерации поврежденных тканей, предупреждают атрофию мышц, остеопороз и контрактуры, а также подготавливают мышцы плечевого пояса для ходьбы на костылях. На этом этапе проводится лечебная гимнастика, лечебный массаж и физиотерапия.
• Постиммобилизационный период. На этом этапе рекомендуется гидрокинезотерапия, лечебная гимнастика, лечебный массаж и физиопроцедуры.  Эти мероприятия направлены на восстановление опорной функции конечности, ускорение процессов структуризации костной мозоли, развитие силы и выносливости мышц травмированной конечности, адаптация к ранним дозированным нагрузкам, улучшение процессов кровообращения и лимфатического оттока.
• Тренировочный период. Проводится кинезиотерапия, самомассаж и гимнастика, также рекомендовано ношение ортопедических стелек с супинатором. На этом этапе происходит полное восстановление функций сустава и конечности, снижаются риски деформирующего артроза и плоскостопия, улучшается функция ходьбы и опоры, нога подготавливается к продолжительным стато-динамическим нагрузкам при выполнении обычных видов деятельности.