Перелом шейки бедра у пожилых

Перелом шейки бедра у пожилых – это результат возрастного остеопороза, при котором костная ткань становятся очень хрупкой.

Количество переломов бедренной шейки с каждым годом неуклонно растет, что связано с возрастанием продолжительности жизни в развитых странах. Эксперты Всемирной организации здравоохранения посчитали, что к 2050 году ежегодная распространенность этих повреждений может достигнуть 6,3 миллионов человек. В подавляющем большинстве случаев бедренная шейка ломается на фоне остеопороза, который развивается в пожилом возрасте. В группе риска оказываются женщины, находящиеся в менопаузе. После стойкого прекращения функции яичников количество синтезируемых эстрогенов в организме становится ничтожно малым. А ведь именно эстрогены способствуют укреплению костной ткани и повышению ее прочности. Поэтому на фоне эстрогенодефицита повышается риск низкоэнергетических переломов.

Как показывают исследования, более половины переломов данной локализации встречаются у людей старше 60 лет и в этой структуре более 70% — это женщины. Почти у всех из них имеется остеопороз. Диагностика переломов шеечно-бедренной локализации базируется на результатах рентген-сканирования.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых должно быть активным и предполагает выполнение оперативного вмешательства. Консервативный подход оправдан только в тех ситуациях, когда анестезиологические риски для пациента являются крайне высокими. Операция заключается в открытом или закрытом вправлении сместившихся костных сегментов и их фиксации различными конструкциями; также широко применяется установка протеза тазобедренного сустава. Наиболее рационально проведение хирургического лечения в течение первых 6 часов с момента травмы (допустимо выполнить операцию в течение первых 2 суток).

Виды переломов шейки бедра у пожилых

Большая часть шеечно-бедренных переломов являются субкапитальными, то есть линия излома проходит в области феморальной головки. Несколько реже встречаются трансцервикальные травмы, при которых линия повреждения проходит через шейку. И трансцервикальные, и субкапитальные повреждения являются внутрикапсульными. Только базальные переломы проксимального сегмента бедра являются внекапсульными.

Согласно классификации Каплана, субкапитальные и трансцервикальные переломы входят в категорию медиальных повреждений. Латеральные переломы включают в себя те повреждения, когда травматическая линия проходит в области вертела (над ним, под ним, через него или между двумя вертелами).

В практической травматологии широко используется классификация переломов шейки бедра по Garden, которая позволяет определить оптимальный вариант хирургического лечения. Согласно Garden, выделяют следующие виды перелом шейки бедра у пожилых:

• Первый тип перелома – это неполное повреждение кости, когда отломки остаются на месте, либо имеется небольшое вколачивание друг в друга.
• Второй тип перелома – полное повреждение кости, не сочетающееся со смещением или имеющее незначительное вколачивание.
• Третий тип перелома – сохранение контакта отломков на фоне их смещения в 2 плоскостях.
• Четвертый тип перелома – полный перелом, при котором отростки смещены в 3 плоскостях.

Считается, что при переломах первой и второй категории эффективно проведение внутренней фиксации. При переломах третьей и четвертой категории у людей возрастной категории 60+ показание проведение эндопротезирования сустава, при условии, что до этого больной ходил. Если пациент был до травмы немобильным, то при переломах третьей-четвертой категории оправдано проведение остеосинтеза, который облегчит уход за пожилым пациентом.

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых

Симптомы перелома шейки бедра у пожилых – это в первую очередь умеренно выраженная боль в проекции паха и тазовой области, а также невозможность встать на ногу. При постукивании по пятке боль становится особенно интенсивной. В горизонтальном положении, когда обе ноги разогнуты в колене, травмированная конечность оказывается короче на несколько сантиметров.

При шеечно-феморальных переломах определяется признак «прилипшей пятки». Он заключается в том, что пожилой человек не может волевым усилием оторвать стопы от горизонтальной поверхности, на которой лежит.

Причины перелома шейки бедра у пожилых

Причины перелома шейки бедра у пожилых – это комбинация предрасполагающий и способствующих факторов. В роли предрасполагающего выступает повышенная хрупкость кости, развивающаяся на фоне остеопороза, а в роли способствующего – падение.

В свою очередь, факторы риска падения можно разделить на 2 категории: внутренние и внешние.

Внутренние факторы:

• факт падения в прошлом;
• возраст – чем старше человек, тем выше вероятность перелома;
• пол – до 50 лет распространенность переломов одинакова как среди женщин, так и мужчин, а после наступления менопаузы женщины становятся «лидерами»;
• прием некоторых лекарств (бензодиазепины, снотворные, седативные, транквилизаторы, антидепрессанты, антипсихотические препараты);
• сопутствующие заболевания сердца, сосудов, респираторного тракта, костно-мышечной системы;
• расстройства движения и походки;
• гиподинамия – в отсутствие мышечной нагрузки кости становятся более хрупкими;
• психологический статус – внутреннее беспокойство по поводу возможного падения;
• дефицит массы тела и неполноценное питание, которое предрасполагает к недостаточному поступлению в организм витамина Д и кальция;
• нарушения умственной деятельности;
• расстройства зрения;
• приобретенные патологии нижних конечностей, в особенности стопы.

Внешние факторы повышенного риска падения – это:

• недостаточный уровень освещения в помещении;
• неровность напольного покрытия и его скользкость;
• большое количество порогов;
• отсутствие лестничных поручней;
• неудобная обувь и одежда, сковывающая движения;
• неудобная трость для ходьбы.

Диагностика

Всем больным с подозрением на перелом феморальной шейки при поступлении производится рентгенография тазобедренного сустава. При обнаружении соответствующего перелома для планирования предстоящей операции выполняется рентгенография таза с захватом обоих тазобедренных суставов. некоторым пациентам для детализации перелома может потребоваться компьютерная томография. Однако стоит учитывать, что проведение КТ удлиняет время обследования и отодвигает проведение операции.

Основной причиной летального исхода у пациентов с шеечно-феморальными переломами является тромбоэмболия легочной артерии. Для ее профилактики необходим весь комплекс медикаментозных и немедикаментозных мер. С этой целью проводится ультразвуковое сканирование сосудов перед операцией и после нее. Выявление флотирующего тромба в венозном бассейне нижних конечностей до операции является показанием к хирургическому удалению/задерживанию тромба – установка кава-фильтра, перевязка магистральной вены или тромбэктомия. Диагностирование флотирующего тромба до 5 см в послеоперационном периоде, может быть показанием к консервативному лечению.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых

Отказ от хирургического вмешательства, попытка консервативного лечения при удовлетворительном состоянии больного приводят к тому, что возрастает частота несросшихся переломов и повышается риск формирования ложных суставов. Поэтому во всех ситуациях шеечно-бедренного перелома врачи стремятся провести операцию и только тогда, когда по состоянию здоровья это невозможно выполнить – выбирается консервативная тактика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится пациентам с крайне высокой степенью операционного риска или при отказе от операции. Лечение заключается в уходе и максимально возможной активизации пациента. На фоне применения обезболивающих средств пострадавшему пожилому человеку помогают аккуратно поворачиваться в кровати и присаживаться. Если боли уменьшались, то разрешалась ходьба с использованием ходунков и под контролем ухаживающего человека.

Отказ от хирургического вмешательства, попытка консервативного лечения при удовлетворительном состоянии больного приводят к тому, что возрастает частота несросшихся переломов и повышается риск формирования ложных суставов. Поэтому во всех ситуациях шеечно-бедренного перелома врачи стремятся провести операцию и только тогда, когда по состоянию здоровья это невозможно выполнить – выбирается консервативная тактика.

Хирургическое лечение

При поступлении пациента важно провести комплексное обследование, которое позволит оценить уровень здоровья и при необходимости откорректировать нарушения в работе внутренних органов. На этапе предоперационной диагностики проводится локальная анестезия для уменьшения выраженности боли, может также накладываться скелетное вытяжение. Для предупреждения смещения костных отломков устанавливается гипсовый деротационный сапожок.

При выборе оптимального варианта хирургического лечения учитываются следующие обстоятельства:

• особенности прохождения линия излома;
• состояние костных фрагментов;
• возрастная категория пациента;
• общий уровень здоровья;
• сопутствующая патология.

Операцию рекомендуется провести в первые 2-3 суток с момента получения травмы. Длительность предоперационного этапа определяется соматическим уровнем здоровья и, соответственно, необходимостью более расширенного обследования.

В среднем операция продолжается около получаса-одного часа. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнения назначаются антибиотики коротким курсом (при открытых переломах проводится антибиотикотерапия, предполагающая более длительный прием этих средств).

Профилактика

Профилактика переломов шейки бедра в пожилом возрасте направлена на программную оценку риска. Для этого используется алгоритм FRAX. Чтобы его применить, требуется оценить прочность костной ткани с помощью денситометрического исследования. При соотнесении пациента к группе повышенного риска, показано применение препаратов, которые замедляют разрушение костной ткани, а также витамина Д и кальция.

Стоит учитывать, что повышение частоты переломов бедра с возрастом не может быть объяснено только возрастным снижением костной массы и генными вариациями. Снижение мышечной силы, координации движений, неспособность при падении в полной мере применить защитные рефлекторные приемы, амортизирующие удар, несомненно, ведут к повышению частоты травм, что в комбинации и определяет повышенный риск возрастных переломов. Учет этих особенностей необходим в комплексной профилактике возрастных переломов.

Реабилитация пожилых после перелома шейки бедра

Реабилитация пожилых пациентов после перелома шейки бедра предполагает раннюю активизацию, которая проводится на фоне качественного обезболивания. В рамках комплексного восстановления рекомендуется механотерапия, физиопроцедуры, массаж, разработка сустава на специальных тренажерных комплексах.