Повреждение нерва

Повреждение нерва – это разновидность серьезных травм, которая может привести к неблагоприятным последствиям ввиду развивающегося неврологического дефицита.

Основным клиническим проявлением повреждения двигательных волокон периферических нервов является снижение или исчезновение произвольной сократительной активности иннервируемой группы мышц. Исследование биоэлектрической активности заинтересованных мышц позволяет выраженность степень и глубину патологического вовлечения мионейронального аппарата. В комплексной диагностике также используются не только функциональные, но и визуализирующие методы.

В зависимости от характера травматического повреждения лечение нейронального повреждения может проводиться как консервативными, так и оперативными методами. Прямыми показаниями к операции является нарастание функционального дефицита нервов и отсутствие результата от консервативной тактики. При ущемлении нерва между отломками кости на операции их разводят, при вовлечении его в костную мозоль также показана операция, на которой нерв освобождают и выполняют краевую резекцию кости. При наличии сдавливающей гематомы проводится ее вскрытие. Разрыв нервного волокна требуется микрохирургического сшивания.

Виды

По патогенетическому признаку повреждение нерва классифицируется на следующие виды:

• сотрясение – самая легкая степень повреждения (достаточно консервативного лечения);
• ушиб – повреждается эпиневральная оболочка, но нервные волокна целы;
• разрыв – частичный или полный;
• нейро-ишемическое сдавление.

Симптомы повреждения нерва

Симптомы повреждения нерва определяются топикой патологического процесса.

Сочетанные повреждения локтевого нерва обусловливают выраженное нарушение функций верхней конечности, трудности диагностики и очень часто — стойкую утрату трудоспособности.

Классической симптоматикой повреждения лучевого нерва являются:

• свисание кисти;
• невозможность активного разгибания кисти и проксимальных фаланг пальцев;
• снижение тактильной и болевой чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья.

Однако не всегда наблюдается типичная симптоматика и часто признаки неврита лучевого нерва бывают завуалированы тяжестью общего состояния пострадавшего и местными изменениями в области поврежденного плеча. Поэтому для уточнения диагноза этой категории больных обязательно проводиться электромиографическое исследование.

Срединный нерв отвечает за иннервацию мышц, которые сгибают фаланги кисти и тем самым обеспечивают хватательную функцию. К тому же, срединный нерв отвечает за трофику тканей верхней конечности. При повреждении этого нервного волокна наблюдается очень интенсивный болевой синдром, который иногда носит каузалгический характер.

Повреждение седалищного нерва на уровне таза приводит к вовлечению его ветвей больше- и малоберцового нервов. Страдает задняя мышечная группа бедренной области, перестает нормально функционировать голень и стопа.

Среди всех черепных нервов лицевой нерв занимает первое место среди поражений. Проявляется это состояние периферическим параличом мимических мышц. Это асимметрия мышц в покое, разглаживание морщин на пораженной стороне, нарушение жевания и глотания, неподвижность нижнего века, дисфункция слезной железы, неудержание жидкости во рту (на стороне поражения).

Повреждение зрительного нерва может произойти при травме орбиты. Для этого состояния характерно резкое нарушение зрительной функции вплоть до слепоты. Чем раньше будет начато лечение, тем лучше окажется прогноз. При запоздалой помощи происходит гибель чувствительных клеток сетчатой оболочки.

При проведении тиреоидэктомии (операции по удалению щитовидной железы) может травмироваться возвратный нерв – одна из ветвей 10-й черепно-мозговой пары, которая называется блуждающим нервом. Большинство случаев повреждения возвратного нерва не диагностируется интраоперационно, а подозрение появляется в ближайшем послеоперационном периоде, при развитии характерной клинической картины. Это затрудненное дыхание, нарушения фонации, затруднения при разговоре.

Повреждение главного ствола блуждающего нерва встречается крайне редко. Обычно оно связано с осложненной кататеризацией внутренней яремной вены. Такая травма может быть обусловлена как непосредственным повреждением пункционной иглой, так и вследствие компрессии образовавшейся гематомой, особенно у больных с нарушениями гемостаза или ранением артерии. Симптомами поражения блуждающего нерва являются свисание мягкого неба на пораженной стороне, сложности при произнесении гласного звука «а», при этом язычок смещается в здоровую сторону. В голосе появляется хрипотца, т.к. нарушается работа голосовой связки. Иногда пациент замечает трудности при проглатывании пищи, в т.ч. жидкой. В составе блуждающего нерва идут также волокна, которые иннервируют органы сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Поэтому может развиться «необъяснимая» тахикардия, артериальная гипертензия и нарушение перистальтики с парезом и дилатацией органов пищеварительного тракта.

Причины

Повреждения нервов могут быть открытым и закрытыми. Первые обычно связаны с колотыми и резанными ранами. Закрытые обусловлены тяжелым ушибом тканей. При переломах повреждение нервного ствола может быть не только первичным, но и вторичным вследствие смещения костных отломков, во время остеосинтеза или иммобилизации костей. Причинами повреждения черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого) могут быть переломы челюстей, удаление ретенированных зубов, эндодонтическое лечение, дентальная имплантация.

Диагностика

Основой современной диагностики является электрофизиологическое изучение проводимости поврежденных нервных стволов. Такое исследование называется электронейромиография. Дальнейшая индивидуальная программа обследования для пациента составляется с учетом локализации травмы. К примеру, при переломах костей таза нужно определить функцию кишечника и мочевого пузыря, тонус сфинктера прямой кишки и чувствительность в области промежности. Поэтому показаны раннее урологическое обследование и цистография, если подозревается повреждение крестцового сплетения.

Лечение

При тракционных повреждениях нервов обычно показано наблюдение и проведение консервативной терапии, а при компрессии корешка — решается вопрос в пользу оперативного вмешательства. При тяжелых повреждениях нервов полное восстановление всегда очень затруднительно.

Консервативное лечение

Консервативная тактика ведения пациента приемлема в тех случаях, когда имеется только частичное повреждение нервного волокна. Она также может быть составной частью предоперационной подготовки или послеоперационной реабилитации.
В программу консервативного лечения включаются следующие направления:

• анальгетическая терапия и борьба с асептическим воспалением – с этой целью обычно применяются нестероидные противовоспалительные средства;
• прием витаминов группы В, которые проявляют нейропротекторные свойства;
• использование сосудорасширяющих средств и антиагрегантов, которые улучшают микроциркуляцию;
• примем антихолинэстеразных средств, которые блокируют антихолинэстеразу в зоне соединения нервных клеток.

Медикаментозная терапия дополняется физиотерапевтическими процедурами.

Хирургическое лечение

Если диагностирован полный разрыв нервного волокна или сплетения, то консервативное восстановление анатомии становится невозможным. В такой ситуации показано хирургическое вмешательство, которое может проводиться либо в остром периоде травмы, либо после стихания воспалительных изменений.

Если имеется массивное кровоизлияние, которое приводит к сдавлению нерва (ишемическая невропатия), то операция направлена на опорожнение гематомы и перевязку кровоточащего сосуда. Чем раньше будет выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее восстановиться микроциркуляция в зоне компрессии.

Собственно нейрохирургические операции, которые направлены на воссоздание анатомии поврежденного нерва, классифицируются на 3 категории:

• первично-реконструктивные – проводятся в остром периоде в рамках хирургической обработки раны;
• ранние отсроченные – осуществляются в течение первого месяца после травмы;
• поздние отсроченные – проводятся спустя несколько месяцев и даже лет.

Нейрохирургические операции проводятся с помощью микрохирургического инструментария. Только в этом случае можно рассчитывать на благоприятный прогноз. Первичный шов нерва в настоящее время применяется крайне редко, т.к. демонстрирует неудовлетворительные результаты.

Если повреждение нерва относится к категории закрытого, то операцию обычно планируют через 2-3 месяца. За это время можно определить степень травмы, зону здоровых и патологически измененных тканей. При проведении операции спустя 3 месяца функциональные результаты оказываются хуже.

Учитывая, что при повреждении нервов страдает функция костно-мышечной системы, то для устранения неблагоприятных последствий в отдаленные сроки могут проводиться ортопедические вмешательства. Они помогают улучшить функционирование суставов (направлены на борьбу с контрактурами, пересадку сухожильно-мышечных пучков, удаление патологически измененной костной ткани и т.д.).

Профилактика

Профилактика повреждения нервов направлена на предупреждение травматизма.

Реабилитация и восстановление нерва после повреждения

В комплексную реабилитационную программу обязательно включается массаж с самых ранних сроков. На первом этапе это расслабляющая техника. Затем по мере восстановления иннервации проводится стимулирующий массаж с умеренным давлением. Массаж рекомендуется на регулярной основе, сеансы должны быть непродолжительными. В курс обычно входит 15-20 процедур, затем делается небольшой перерыв, и массаж повторяется.

Восстановление нерва после повреждения проводится также с использованием физиотерапевтических процедур. Положительный результат оказывает ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотная терапия и т.п.

Физиотерапевтическое лечение посттравматических невралгий и невритов нерва заключается в купировании боли, борьбе с расстройством кровообращения, в стимуляции регенеративного процесса в нерве, устранении причин, тормозящих регенерацию (сдавление рубцами и гематомой), а также в предупреждении образования грубых рубцов, искривлений суставов и атрофических изменений мышц. При сдавлении гематомой функциональное нарушение нерва подвергается быстрому обратному развитию, которому способствует применение физиотерапевтического лечения.

Лечебная физкультура назначается по мере восстановления активных движений. Она направлена на улучшение нервно-мышечной передачи.