Повреждение почки

Острое повреждение почки чаще всего является результатом травмы, а хроническое – следствием длительно протекающих заболеваний.

Закрытая травма почки – это одно из наиболее распространенных повреждений, которые возникают под действием механической силы, приложенной извне. Однако не каждый удар сопровождается травмированием, т.к. почка имеет достаточно мощную защиту. С одной стороны, это хорошо развитые мышцы живота и спины, с другой – окружающая жировая и задние реберные сегменты. Таким образом, при закрытой травме почка страдает не сразу, в первую очередь травмируются прилегающие органы и ткани. Поэтому почечные повреждения нередко являются сочетанными и множественными.

Травмы почек могут быть следующих видов – транспортные, производственные, бытовые, уличные и криминальные.

Диагностика проводится комплексная. Она направлена на визуализацию имеющегося повреждения, определение его характера и оценку системного ответа организма. Для реализации поставленных задач выполняются лабораторные (анализы крови и мочи) и инструментальные (КТ, УЗИ, экскреторная урография) исследования.

При легких и умеренных степенях тяжести почечных повреждений обычно достаточно консервативной терапии, которая направлена на остановку кровотечения и предупреждение бактериальных осложнений. При среднетяжелых и тяжелых травмах проводится хирургическое лечение, преимущественно малоинвазивными высокотехнологичными методами. Только при их неэффективности выполняется открытая операция.

Виды повреждения почек

Травма почки делится на тупую (закрытую) и проникающую (открытую). Основная масса механических травм являются закрытыми.

Различают следующие виды повреждения почек:

• забрюшинная околопочечная урогематома (скопление крови и мочи), которая приводит к сдавлению почечной паренхимы;
• ушиб почки;
• контузия мозгового вещества почки;
• субкапсулярный разрыв почки (повреждение почечной ткани под капсулой);
• глубокие множественные разрывы.

В практической урологии для определения степени тяжести повреждения широко используется классификация американской ассоциации хирургов:

• первая степень повреждения – сотрясение почки (наличие крови в моче, остальные результаты исследований не выявляют макроскопических изменений почечной травмы) или подкапсулярная гематома, которая не нарастает, паренхима не травмирована;
• вторая степень повреждения – гематома локализована в пределах забрюшинного пространства или имеется разрыв коркового слоя почки, который не превышает 1 см (попадание мочи в зону дефекта отсутствует);
• третья степень повреждения – разрыв, который не сообщается с собирательной системой почки или разрыв длиной более 1 см без попадания мочи в зону дефекта;
• четвертая степень повреждения – разрыв, который захватывает корковое и мозговое вещество и сообщается с собирательной системой почки или разрыв сосудов почечного сегмента;
• пятая степень повреждения – полное размозжение почки или полный отрыв почечных сосудов (полностью аваскулярная почка).

Симптомы повреждения почки

Симптомы повреждения почки не специфичны. Одним из наиболее типичных маркеров считается наличие гематурии. Она может быть как макроскопической, которая определяется визуально, и микроскопической, которую можно выявить только при изучении осадка мочи под микроскопом. Помимо этого, человека беспокоит боль в поясничной области. Ее характер может быть различным – тупой, дергающий, пульсирующий. Визуально может определяться отечность и подкожные гематомы в области травмы.

Для установления окончательного диагноза требуется проведение дополнительного лабораторно-инструментального обследования.

Причины повреждения почек

Основная причина повреждения почек – это автомобильные аварии, на долю которых приходится около 50%. При столкновении лоб в лоб почка может травмироваться либо ремнем безопасности, либо передним колесом. Другими причинными факторами являются падение с высоты, военные действия, криминальные разборки.

Врачи даже создали описание наиболее типичной ситуации, когда происходит травмирование почки. Как правило, пострадавшие – это мужчины в возрасте 25-50 лет. Обычно повреждение почечной ткани связано с автомобильной катастрофой или падением с высоты. Реже в роли причинных факторов могут выступать спортивные или криминальные травмы.

В отдельную категорию выделяется токсическое повреждение почек. Это могут быть острые последствия употребления суррогатов алкоголя, других химических веществ, а также эндогенные интоксикации при синдроме размозжения тканей, септическом состоянии и т.п. Эти продукты вмешиваются в метаболические процессы, протекающие в ренальной ткани и тем самым приводят к ее клеточному и субклеточному повреждению.

Диагностика травмы почки

Согласно клиническим рекомендациям, КТ почек является базовым методом диагностики. Рекомендуется проводить всем пациентам со стабильным общим состоянием. Этот метод отличается высокой диагностической информативностью, которая превосходит экскреторную урографию и УЗИ.

Однако иногда диагностика травм почек может начинаться с ультразвукового исследования (например, при невозможности в данный момент выполнить кТ). Информативна также экскреторная урография, при котором контраст вводится внутривенно, а затем выполняется серия снимков. Эти изображения позволяют оценивать состояние мочевыводящих структур. На основании данных экскреторной урографии можно судить о характере и функции повреждения. Этот метод позволяет также получить точные сведения о наличии контралатеральной почки и ее функциональной способности, что важно в случае намечающегося оперативного вмешательства и возможной нефрэктомии (удаления пораженной почки).

Ангиографическое исследование почечной артерии рекомендуется в том случае, если в ходе динамического наблюдения за пациентом присутствуют признаки неостанавливающегося кровотечения.

В программу комплексного обследования при подозрении на травму почки, а также перед хирургическим вмешательством входят следующие тесты:

• общеклинический анализ крови и урины;
• оценка концентрации креатинина и мочевины в плазме;
• электрокардиографическое обследование;
• рентген-сканирование грудной клетки;
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

Лечение повреждения почки

Общемировая тенденция в лечении повреждений почек заключается в консервативном подходе и применении малоинвазивных методик. Открытые операции выполняются только в тех случаях, когда перечисленные методы не позволяют добиться терапевтического результата. Такой щадящий подход позволяет в наибольшей степени сохранить функционально активную почечную ткань, а также сокращает сроки стационарного лечения и способствует более быстрому возвращению пациента к привычному образу жизни.  

Консервативное лечение

Комплексное консервативное лечение обычно состоит из следующих направлений:

• обеспечение покоя;
• прикладывание холода к поясничной области (способствует остановке кровотечения);
• внутримышечное и внутривенное введение кровоостанавливающих препаратов;
• антибактериальная терапия для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

Консервативная терапия проводится в стационаре и рекомендуется в качестве первой линии лечения при травмах первой-второй степени. Стабильность гемодинамики – основополагающий критерий, определяющий тактику лечения пострадавшего. На показатели гемодинамики влияет стадия и выраженность повреждения.

Хирургическое лечение – оперативное лечение повреждения почки

Показаниями к оперативному лечению повреждений почек могут быть следующие ситуации:

• нестабильность показателей центрального и периферического кровотока;
• гематома в околопочечной области, которая нарастает в динамике или пульсирует, при этом она диагностирована во время лапаротомии, проводимой по поводу внутрибрюшного кровотечения;
• неинформативность неинвазивных методов для оценки функционального состояния противоположной почки при неудовлетворительных гемодинамических параметрах;
• повреждения пятой степени.

Объем операции может быть разным – от резекции нежизнеспоосбного сегмента до полного удаления почки. Однако в последнее время доля органоуносящих операций значительно снижается. При дефектах субсегментарных и сегментарных почечных артерий выполняется селективная эмболизация (высокотехнологичная малоинвазивная операция). При неэффективности эмболизации (рецидив кровотечения) выполняется ревизия почки и ушивание дефекта.

При повреждении IV степени с развитием уриномы (мочевого затека) рекомендуется дренирование лоханочной системы почки. Чаще всего устанавливаются стенты мочеточника, которые вводятся через нижние мочевые пути. Однако если они сильно изменены и технически такая манипуляция становится невыполнимой, то с целью дренирования чашечно-лоханочной системы при затеке мочи проводится чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем.

Профилактика

Профилактика повреждений почек предполагает снижение уровня травматизма. Для этого рекомендуется соблюдать меры безопасности при вождении автомобиля, выполнении высотных работ и т.д.

Реабилитация

После хирургического вмешательства пациенту рекомендуется следить за уровнем артериального давления, т.к. гипертензия оказывает губительное влияние на ренальную ткань. Также важно не злоупотреблять алкоголем и продуктами, содержащими химически агрессивные вещества (консерванты. Стабилизаторы, улучшители вкуса). В некоторых случаях оправдана фитотерапия и физиопроцедуры. Рекомендуется умеренный темп физической активности. В профессиональный спорт можно возвращаться только после разрешения лечащего врача с постепенным наращиванием физической нагрузки.