Привычный вывих

Привычный вывих – это приобретенное патологическое состояние, связанное с неблагоприятными последствиями травмы.

При привычном вывихе создаются условия со стороны капсульно-связочного аппарата, которые предрасполагают к неоднократному (2 и более раза) нефизиологичному смещению суставных поверхностей относительно друг друга. Если травматический вывих связан с приложением высокоинтенсивного воздействия, то привычное вывихивание происходит при минимальном механическом влиянии, в т.ч. при выполнении обычных движений в суставе.

Наиболее распространенными вариантами этой патологии являются два:

• Привычный вывих плеча.

Хроническая нестабильность плечевого сустава развивается вследствие перенесённых ранее травм сочленения, как правило, травматического вывиха. Частота рецидива первичного травматического вывиха колеблется в пределах от 2 до 40%, чаще у лиц молодого трудоспособного возраста. Рецидив обычно случается в первые 2 года. Артроскопическая стабилизация является современным методом хирургической реабилитации рассматриваемой группы пациентов, эффективность которой сопоставима с применением известных открытых методик, но в тоже время отличается минимальной инвазивностью вмешательства и скорейшим восстановлением функции сустава и конечности в целом.

• Привычный вывих надколенника.

Вывих надколенника является самой распространенной травмой коленного сустава. В последствии такое травматические повреждение создает предпосылки для развития нестабильности. Для лечения этого состояния проводятся артроскопические операции. Они отличаются минимальной инвазивностью, точностью проводимых лечебных манипуляций и относительно коротким периодом восстановления.

Намного реже встречаются привычные вывихи в локте и височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). В роли предрасполагающих факторов выступают диспластические изменения соединительнотканных компонентов. Крайне редко встречаются привычные вывихивания в тазобедренном суставе и голеностопном суставе.

Без операции радикально вылечить привычный вывих не представляется возможным, т.к. не устраняются те изменения, которые предрасполагают к этому состоянию. Поэтому основным методом лечения признан хирургический. Операции проводятся артроскопически.

Виды

Вывихи классифицируют по локализации:

• закрытые повреждения плечевого сустава;
• вывихивание надколенника;
• привычный вывих нижней челюсти и т.д.

Симптомы привычного вывиха

Общими симптомами привычного вывиха являются:

• изменение формы сустава;
• нарушение его функционального состояния;
• пружинящее сопротивление в суставе;
• малоинтенсивные болезненные ощущения, которые могут усиливаться при нагрузке;
• вынужденное положение конечности или челюсти.

Специфические симптомы определяются локализацией вывиха. Так, при вывихе плеча рука несколько отведена, ее требуется поддерживать здоровой рукой. При вывихе в височно-нижнечелюстном суставе появляется щелкание при разговоре или употреблении еды, которое связано с тем, что челюстная головка выходит за пределы суставной впадины при открывании рта. При вывихе в голеностопе лодыжка приобретает нетипичную форму, стопа отклоняется кнаружи или кнутри, изменяется также положение пальцев.

Причины привычного вывиха

Причины привычного вывиха включают в себя сочетание предрасполагающих и провоцирующих факторов.

Предрасполагающие факторы, с одной стороны, связаны с теми последствиями, которые запускает острое травматическое повреждение сустава, а с другой – с исходным состоянием соединительной ткани. Так, предрасполагающими к привычному вывиху обстоятельствами являются:

• растяжение суставной капсулы или ее неполноценное восстановление после травмы;
• повреждение параартикулярных структур (мышечно-сухожильного и связочного компартмента);
• небольшой костный дефект в области суставных поверхностей костей;
• запоздалое вправление травматического вывиха (позднее обращение пациента за медицинской помощью);
• недостаточная обездвиженность сустава после вправления острого вывиха;
• неполноценная реабилитация после репозиции травматического вывиха;
• соединительнотканная дисплазия – это генетически предопределенное состояние, при котором коллагеновые волокна отличаются меньшей прочностью и легко растягиваются, тем самым создавая условия для нефизиологичных движений в суставе (переразгибания, чрезмерной ротации и т.д.).

В роли способствующих факторов выступают минимальные травматические воздействия, которые приводят к тому, что нижерасположенная кость выходит за пределы суставной впадины вышерасположенной кости. Привычные вывихи могут также случаться при выполнении привычных действий (расчесывание, умывание, ходьба по лестнице и т.п.).

Диагностика привычного вывиха

Диагностика привычного вывиха включает в себя комплексное визуализирующее обследование заинтересованного сустава. Помимо объективного осмотра, пальпации и применения специальных шкал-опросников используются следующие методы:

• рентгенографическое сканирование в определенных проекциях, т.к. стандартные плоскости не всегда оказываются информативными;
• ультразвуковое сканирование, позволяющее выявить разрывы и повреждения капсульно-связочного аппарата (и в некоторых случаях подхрящевые повреждения костной ткани);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография, детализирующие внутрисуставные и внесуставные особенности строения (при этом КТ более информативна для оценки костных структур, а МРТ – для мягкотканных);
• диагностическая артроскопия, при которой сустав осматривается изнутри под увеличением (изображение выводится на монитор).

Лабораторные методы обследования применяются на этапе предоперационной диагностики и направлены на оценку общего состояния пациента, исключение возможных противопоказаний к операции.

Лечение привычного вывиха

Радикальное лечение привычного вывиха возможно только хирургическими методами. Консервативный подход является временной мерой, которая может применяться при наличии противопоказаний к операции (воспалительный процесс, некоррегированная сопутствующая патология и т.п.).

Консервативное лечение

Консервативное лечение не является патогенетически обоснованным вариантом, т.к. не устраняет капсульно-связочные и/или костные микроповреждения, которые предрасполагают к вывихиванию дистально расположенной кости. Основными вариантами консервативной помощи являются:

• упражнения лечебной физкультуры, которые позволяют избавиться от дистонии мышц-антагонистов;
• физиотерапевтические процедуры, действующие на клеточном уровне;
• тейпирование или использование специальных фиксаторов для сустава.

Хирургическое лечение – операция при привычном вывихе

• Для оперативного лечения пациентов с привычным вывихом плеча используются две основные методики: артроскопическая реконструкция капсуло-лабрального комплекса плечевого сустава (операция Bankart) и костно-пластическая реконструкция плечевого сустава по Latarjet под артроскопическим контролем.
• Для устранения привычного вывиха надколенника предлагаются различные методики, например, операция, включающая проксимализацию бугорка большеберцовой кости; освобождение бокового удерживателя сухожилий мышц и т.д. Оптимальный вариант хирургического вмешательства подбирается на основании особенностей клинического случая. Операция при привычном вывихе надколенника проводится артроскопическим способом.
• Для устранения привычного переднего вывиха нижней челюсти наибольшее распространение в клинической практике получили следующие хирургические методы: кондилэктомия, ушивание капсулы сустава, повышение суставного бугорка путем трансплантации аллогенной консервированной кортикальной кости.

Профилактика привычного вывиха

Профилактика привычного вывиха основана на тщательном восстановлении анатомии травмированного сустава. Чаще всего удается это сделать консервативными методами – мануальная репозиция под адекватным обезболиванием. Однако если ручная репозиция оказалась недостаточно эффективной, расширяются показания к хирургическому вмешательству. Отказ от обоснованной операции создает условия для неправильного восстановления соединительнотканных компонентов сустава и повышает риски привычного вывиха (в течение нескольких лет после травмы).

Реабилитация

После хирургического вмешательства на суставе показана комплексная реабилитация. Эти мероприятия позволяют наиболее полно восстановить функции заинтересованного сустава.

Основными реабилитационными направлениями являются:

• упражнения лечебной физкультуры, которые способствуют физиологичному восстановлению амплитуды движений;
• физиотерапевтические процедуры, улучшающие тканевой метаболизм и микроциркуляцию;
• кинезиотейпирование, которое способствует равномерному распределению нагрузки на сустав;
• восстанавливающий массаж, который оказывает благоприятное влияние на мышцы, окружающие оперированный сустав.