Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома — это вид патологии первого триместра беременности, развивающийся вследствие частичной отслойки оболочки эмбриона (хориона) от расположенного под ним эндометрия (децидуальной оболочки). Сопровождается кровотечением со скоплением крови (гематомой) в этой области (ретрохориальном пространстве). Развивается в период между пятой-одиннадцатой неделями вынашивания у 1-3% женщин, обусловливает почти 20% кровотечений, возникающих на этом сроке. При позднем обращении пациентки к врачу или отсутствии лечения может завершиться спонтанным абортом (выкидышем).

Причины

Как правило, кровоизлияние в ретрохориальное пространство возникает вследствие поверхностного прикрепления трофобласта к стенке матки. Это происходит по причине недостаточной зрелости зародыша и эндометрия из-за дефицита или нарушения качества половых гормонов, патологии рецепторов внутреннего слоя матки, поражения системы иммунитета.

Основные причины ретрохориальной гематомы – дефицит в организме будущей матери прогестерона и конфликт иммунитета женщины и эмбриона. Также патологию могут вызвать:

• инфекции половых путей (бактериальный вагиноз, поражение вирусом герпеса, энтеро-, цитомегаловирусом);
• аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром);
• лейомиома, врожденные нарушения строения матки;
• заболевания, сопровождающиеся избытком андрогенов в крови женщины;
• болезни свертывающей системы крови, в частности, тромбофилия;
• тяжелая соматическая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни печени);
• несбалансированное питание (дефицит в рационе беременной витаминов и микроэлементов);
• удар по животу тупым предметом, падение на живот;
• воздействие вибрации.

Факторы риска

Вероятность развития этого заболевания повышают:

• экстракорпоральное оплодотворение;
• кесарево сечение или иные операции на матке в анамнезе;
• многократные выскабливания эндометрия;
• неоднократные самопроизвольные прерывания беременности;
• возраст женщины до 18 или старше 30 лет;
• проведенная ранее биопсия хориона.

Патогенез

Механизм развития ретрохориальной гематомы при беременности на ранних сроках сегодня все еще окончательно не ясен. Вероятно, в его основе лежат неполноценные морфологические изменения маточных спиральных артерий, из-за которых между ворсинками хориона преждевременно формируется постоянный кровоток.

В норме на 5-7-й неделе развития зародыш внедряется (имплантируется) в спиральные артерии внутреннего слоя матки. Вырабатывается ряд ферментов, которые разрушают стенки этих кровеносных сосудов, замещая их особой фибриноидной массой – просвет сосудов становится больше, давление в них снижается, они теряют способность сокращаться. Такие изменения способствуют нормальному развитию плаценты и ребенка.

При патологии же спиральные артерии перестраиваются только частично, часть мышечного слоя их стенок сохраняется, что сопровождается высоким давлением в сосудистом русле и преждевременным началом кровотока между маткой и зародышем. Но ворсины хориона еще слабо васкуляризированы (пронизаны сосудами) и не готовы принимать артериальную кровь – целостность их нарушается, кровь изливается в ретрохориальное пространство.

Если объем излившейся крови невелик и кровотечение остановилось самопроизвольно, гематома постепенно рассасывается, не нарушая процессы развития эмбриона и плаценты. Продолжающееся же кровотечение и большой размер гематомы приводят к отслойке хориона – еще не сформировавшийся плод (эмбрион) погибает, беременность самопроизвольно прерывается.

Классификация

Гематому, развившуюся в период с 5 по 7 недели беременности, считают ранней, с 8 по 11 – поздней.

На прогноз к пролонгированию беременности влияет размер и расположение кровоизлияния.

По размеру ретрохориальная гематома может быть:

• маленькой (не более 20% площади локализованного в полости матки плодного яйца);
• средней (составляет от 20 до 50% размера плодного яйца);
• крупной (более половины площади плодного яйца).

Локализованную у стенок или дна матки гематому называют корпоральной, располагающуюся в непосредственной близости к внутреннему зеву органа – супрацервикальной.

По стадии развития различают 2 типа кровоизлияний:

• неорганизованная гематома – полость с жидкой «свежей» кровью; если кровотечение продолжается, она постепенно растет, все больше отделяя хорион от стенки матки;
• организованная гематома – скопление соединительной ткани, размер которого постепенно уменьшается; свидетельствует о том, что кровотечение было и остановилось.

Симптомы

Иногда ретрохориальная гематома протекает бессимптомно, ничем не проявляясь. Женщина не подозревает о кровотечении, которое может быть выявлено случайно при проведении планового УЗИ. Симптомами клинически явных форм болезни являются:

• мажущие или обильные кровянистые выделения из половых путей, часто – со сгустками;
• при начавшемся процессе организации кровоизлияния – необильные выделения коричневатого оттенка;
• боли схваткообразного характера в нижней части живота.

Осложнения

Беременная женщина с кровянистыми выделениями из влагалища или болью в нижней части живота должна быть как можно быстрее консультирована врачом-гинекологом. При массивном кровотечении, отсутствии своевременно начатого лечения ретрохориальная гематома может привести к внутриутробной гибели эмбриона и выкидышу – самопроизвольному прерыванию беременности. Если кровотечение удалось остановить, крупная гематома повышает риск развития осложнений в виде патологии беременности и плода:

• отслойки нормально расположенной плаценты;
• преждевременных родов;
• гестоза;
• нарушения развития плода;
• респираторного дистресс-синдрома.

Диагностика

Верифицирует патологию и рекомендует пациентке лечение врач акушер-гинеколог. Основу диагностики составляют:

• сбор жалоб, данных анамнеза жизни женщины, особенностей течения данной беременности;
• бимануальный осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле (позволяет врачу определить интенсивность кровотечения, если оно все еще продолжается, и степень сокращения шейки матки – оценить риск или предположить стадию аборта);
• УЗИ матки (кровоизлияние имеет вид образования пониженной плотности серповидной формы в области между стенкой матки и плодным яйцом).

Во время ультразвукового исследования врач также определит сердцебиение эмбриона, которое подтвердит его жизнеспособность.

Лечение

Если кровоизлияние случилось бессимптомно и стало случайной диагностической находкой при проведении планового УЗИ, женщине назначают амбулаторное лечение – в домашних условиях с периодическим посещением участкового акушера-гинеколога для контрольного осмотра и, при необходимости, коррекции терапии.

Клинически явные случаи патологии, проявляющиеся схваткообразной болью внизу живота и/или кровянистыми выделениями из влагалища, требуют неотложной госпитализации в стационар для пролонгирования беременности (если УЗИ подтвердило, что эмбрион жизнеспособен).

Задачи лечения ретрохориальной гематомы в подобной ситуации – остановить кровотечение, предотвратить дальнейшую отслойку хориона от стенки матки, сохранить его жизнеспособность. Для этого беременным женщинам назначают:

• абсолютный физический и половой покой (строгий постельный режим);
• кровеостанавливающие средства (как правило, вводятся путем инъекций);
• препараты прогестерона (если исследования показали его дефицит);
• спазмолитики (расслабят спазмированные гладкие мышцы матки и ее спиральных артерий);
• седативные средства (успокоят женщину, косвенно – расслабят мускулатуру).

На этапе выздоровления в составе комплексного лечения может быть использована физиотерапия, методики которой помогут уменьшить спазм мышц, активизировать обмен веществ в поврежденных тканях, ускорить процессы рассасывания гематомы.

Если удалось подтвердить болезнь, которая привела к развитию кровоизлияния в ретрохориальное пространство, параллельно проводят активное его лечение, чтобы как можно быстрее стабилизировать состояние пациентки и снизить риск повторного кровотечения.

Если во время проведения диагностики была подтверждена внутриутробная гибель зародыша, беременность прерывают.

Прогноз

Определяется причиной, размером и локализацией гематомы, а также своевременностью обращения женщины за медицинской помощью.

Так, если кровоизлияние имеет малый размер, располагается в пришеечной области, спровоцировано состояниями, которые можно успешно скорректировать, вовремя начатое правильное лечение приведет к выздоровлению пациентки и успешному пролонгированию беременности, а сформировавшаяся гематома в течение нескольких месяцев полностью рассосется и не повлечет за собой негативных последствий для матери или плода.

Крупные, локализующиеся в области дна матки кровоизлияния часто сопровождаются интенсивным кровотечением, приводят к отслойке хориона и последующей гибели эмбриона. Чем раньше женщина обратится к гинекологу, будет госпитализирована и начнет получать активную терапию, тем больше шансов остановить кровотечение и сохранить беременность.

Профилактика

На этапе планирования беременности снизить риск появления ретрохориальной гематомы поможет правильная подготовка супругов к зачатию: отказ от вредных привычек, рациональное, сбалансированное питание, комплексное обследование для выявления возможных отклонений и своевременной их коррекции, консультация медицинского генетика для верификации риска развития возможных генетических аномалий плода.

Если беременность уже наступила, уменьшить вероятность кровоизлияния в ретрохориальное пространство помогут:

• соблюдение режима труда и отдыха;
• сбалансированное питание;
• отказ от алкоголя и курения;
• контроль массы тела;
• минимизация стрессов;
• соблюдение осторожности в отношении травм живота;
• минимизация воздействия на организм вибрации, промышленных вредностей;
• регулярное наблюдение у участкового акушера-гинеколога, соблюдение всех его рекомендаций по обследованиям, образу жизни и лечению.