Стриктура мочеточника

Стеноз или стриктура мочеточника — это распространенная урологическая патология, которая может локализоваться на любом участке этого органа и заключается в сужении просвета. Это приводит к нарушению функций мочеиспускания и, в свою очередь, провоцирует широкий спектр проблем – от инфекционных поражений мочеполовой системы до неспособности нормальной работы почек. При возникновении проблем с мочеиспусканием диагностика проводится не только с целью подтверждения диагноза, но и для определения точного нахождения проблемного участка для последующего устранения возникшей патологии.

Причины стриктуры мочеточника

Анатомически мочеточник представляет собой трубку протяженностью до 25 см с мышечной структурой, предназначенной для транспортировки мочи в мочевой пузырь из почки. Среди причин, способных привести к стриктуре мочеточника выделяют:

• ухудшение показателей кровотока в стенках органа;
• хирургические операции любого типа на мочеточнике;
• механические травмы и повреждения;
• воспалительные процессы в жировой клетчатке, локализованные в ретроперитонеальном пространстве;
• онкологические заболевания с локализацией опухолей или наличием метастазов в мочевыделительной системе;
• побочные эффекты прохождения лучевого лечения онкологических заболеваний малого таза – вероятность появления стриктуры сохраняется в течение 20 лет, причем с годами риск только увеличивается;
• аномалии развития врожденного типа;
• туберкулез и другие инфекционные заболевания;
• мочекаменная болезнь и последствия ее лечения, увеличение риска происходит при нахождении камня в мочеточнике с перекрытием его просвета сроком от 2 месяцев;
• расширение отдельных частей аорты брюшной полости;
• эндометриоз у женщин.

Факторы риска

К факторам риска, которые увеличивают вероятность стриктуры мочеточника, в первую очередь относятся:

• онкологические заболевания, в первую очередь, которые поражают яичники и шейку матки у женщин, эти формы рака часто сопровождаются стриктурой мочеточника;
• хирургические операции, проводимые на органах малого таза и брюшной полости, поскольку при них часто происходит инструментальное задевание мочеточника – более половины случаев связаны с полным удалением матки у женщин, в остальных появление стриктуры отмечалось после урологических, общехирургических и других гинекологических вмешательства;
• застрявшие камни приводят к закупорке мочеточника, но после их дробления и удаления возникает риск уменьшения просвета этого органа – в последние годы этот фактор риска уходит на второй план благодаря развитию медицины и совершенствованию эндоскопических инструментов;
• пересадка почки, поскольку она может являться причиной ухудшения кровотока.

У женщин невозможность родоразрешения естественным путем приводит к необходимости проведения врачами-хирургами кесарева сечения по показаниям, при котором часто повреждается мочеточник женщины, что, в будущем, также довольно сильно может повышать шанс появление стриктуры. Современная медицина, в частности гинекология, делает все возможное для исключения возникновения данной патологии у своих пациенток.

Патогенез

Сужению просвета правого и левого мочеточника обычно предшествует возникновение одного из следующих состояний:

• непреднамеренная перевязка трубки;
• появление внутренних рубцов мочеточника;
• разрастание соединительной ткани на внутренних стенках мочеточника;
• механическое давление извне, обычно оказываемое новообразованиями или крупными сформировавшимися рубцами в забрюшинном пространстве.

При подобных состояниях возникает стриктура мочеточника – по естественным причинам просвет становится уже и нарушается движение мочи по верхним путям. В результате этого происходит повышение давления внутри почек и ухудшается кровоток в мягких тканях этого органа, на фоне чего происходит нарушение фильтрации, а вырабатываемый креатинин перестает в нужном количестве выводиться из организма, из-за чего его показатели отклоняются от нормы в большую сторону. Наблюдается патологическое расширение всего чашечно-лоханочного комплекса с увеличением размеров гладких мышц в структурах лоханки. 

Повышение давления на отдельных участках почки приводит и к другим патологиям, в том числе оттоку мочи в обратном направлении, то есть она начинает поступать из пораженного мочеточника в почку. Постепенно это приводит к старту склеротических процессов, при которых меняется структура почечных тканях и они начинают твердеть. Имеется риск присоединения вторичных инфекций, в этом случае клиническая картина развивается примерно также, но нарастание симптоматики и развитие осложнений происходит гораздо стремительнее.

Виды стриктуры мочеточника

Существует несколько способов классификации стриктур мочеточника, с учетом причины возникновения патологии выделяются две большие группы:

• злокачественные стриктуры мочеточника возникают по причине онкологических заболеваний самого мочеточника, а также внешних и внутренних половых органов, мочевого пузыря, толстой кишки – в подобных ситуациях требуется первоначальное лечение основного заболевания, поскольку стриктуры являются лишь его последствием;
• доброкачественные стриктуры мочеточника возникают по любым другим причинам, которые не связаны с онкологией; тактика лечения подбирается в индивидуальном порядке с учетом спровоцировавших факторов, стадии заболевания и общего состояния.

Дальнейшая классификация осуществляется с учетом особенностей локализации: стриктуры менее 20 мм считаются короткими, а более 20 мм протяженными.

Симптомы стриктуры мочеточника

У многих пациентов стриктура мочеточника имеет бессимптомное течение, поэтому обнаружить патологию удается только на этапе нарушения функционирования почек. В остальных случаях на начальной стадии возникают следующие симптомы, которые могут встречаться, как по отдельности, так и в совокупности:

• боль тупого характера, сильно отдающая в поясницу;
• заметные примеси крови в моче;
• отсутствие видимых примесей в моче, но зафиксированное присутствие эритроцитов, которое выявляется при сдаче анализов.

При присоединении вторичной инфекции клиническая картина развивается следующим образом:

• острая боль, локализующаяся в боку с той стороны, где расположена пораженная почка;
• появление тошноты и рвоты, в том числе, как реакция организма на сильную боль;
• развитие лихорадочного состояния.

На поздних стадиях, когда происходит нарушение функционирования почки, могут присутствовать характерные симптомы:

• изменение сердечного ритма;
• появление одышки, в том числе в состоянии покоя;
• общая слабость даже после отдыха;
• чувство жажды, которую не удается утолить;
• появление специфического запаха изо рта, отдающего аммиаком;
• отечность лица, шеи и ног;
• нарушение сознания – возможный симптом, но возникающий в редких случаях.

Осложнения 

Отсутствие мер по лечению патологии становится причиной блокировки верхних мочевых путей, что провоцирует за собой следующие осложнения:

• у пациентов с двумя почками – постепенное прогрессирование нарушений основных функций органа, приводящее к его гибели и потере;
• у пациентов с одной почкой, различными почечными заболеваниями или возникновение стриктуры мочеточника с обеих сторон – развитие острой почечной недостаточности с нарушением многих видов метаболизма в организме, состояние является обратимым, но при отсутствии мер способно привести к летальному исходу.

Другим распространенным осложнением является присоединение вторичной инфекции, в том числе бактериального происхождения, что ухудшает общее состояние пациента, может спровоцировать развитие других урологических заболеваний и требует внесения корректив в выбранную схему лечения.

Диагностика стриктуры мочеточника

Поскольку симптоматика, возникающая при стриктуре мочеточника, характерна и для других заболеваний мочеполовой системы, то для подтверждения диагноза и назначения лечения требуется предварительная диагностика. К обследованиям, позволяющим выявить стриктуры, относятся:

• ультразвуковое исследование брюшной полости – основной вид диагностики, позволяющий зафиксировать факт наличия стриктуры;
• рентгенография с введением диуретика необходима для оценки функций почек, если они начали утрачивать свою работоспособность;
• рентгенография с внутривенным введением контрастного вещества – проводится для уточнения локализации и протяженности выявленной стриктуры;
• введение контрастного вещества непосредственно в уретру при помощи катетера является альтернативой предыдущему методу;
• инструментальная диагностика при помощи уретроскопа, в том числе с проведением биопсии для дальнейшего гистологического исследования взятого материала, если есть причины подозревать у пациента злокачественное происхождение патологии;
• компьютерная томография – дает возможность наиболее детального изучения структуры найденной патологии и ее анатомических особенностей;
• тест Уитакера с установкой дренажной трубочки в лоханку пораженной почки и введением контрастного вещества через эту нефростому практикуется только в тяжелых случаях, когда патология выявляется на поздних стадиях.

Лечение стриктуры мочеточника

В зависимости от клинической картины, причин и тяжести патологии специалист может выбрать один из следующих вариантов лечения:

• рентгенэндроурологическое вмешательство представляет собой диагностическо-терапевтическую методику, позволяющую выполнять сразу обе задачи – в большинстве случаев своевременно выявленной патологии этот вариант является приоритетным;
• установка стент-катетера относится к эндоскопическим операциям, эта мера предназначена для полного восстановления просвета мочеточника; имеется возможность установки хронического стента при неблагоприятном прогнозе;
• искусственное расширение просвета мочеточника при помощи специального баллона, проводимое под рентгенографическим контролем;
• проведение хирургической операции с соединением двух мочеточников рекомендовано при локализации патологии в верхней или средней части органа, а также при недавно перенесенных травмах;
• проведение псоас-хитч-маневра практикуется при локализации патологии в нижней части мочеточника или низкой эффективности других хирургических методов – при этой операции проводят подтягивание мочевого пузыря и его крепление к мышцам поясничного отдела, выведение мочеточника в просвет мочевого пузыря и установка двойного стента;
• замещение пораженного участка мочеточника донорским материалом, взятым из мочевого пузыря пациента; также для взятия материала может использоваться подвздошная кишка, методика практикуется при наличии стриктуры с большой протяженностью;
• аутологичная трансплантация практикуется только в крайних случаях или при остром нарушении функций почек.

Прогноз

При выявлении стриктур мочеточника на ранних стадиях и своевременном начале лечения все патологические процессы являются обратимыми, а пораженная почка полностью восстанавливает свои функции, в особенности, если характер стриктуры был доброкачественным.

При выявлении злокачественных стриктур прогноз неизвестен, требуется консультация с врачом-онкологом, а результаты лечения будут зависеть от основного диагноза, его стадии и индивидуального отклика организма на проводимую терапию.

Профилактика стриктуры мочеточника

Под воздействием непредвиденных факторов внешнего воздействия, стриктуры мочеточника могут возникнуть у любого человека вне зависимости от его пола, возраста и состояния здоровья, поэтому специфических мер профилактики, способных уменьшить риск, не существует. Однако развитие хирургии и применение на практике современных методик лечения урологических, гинекологических и акушерских операций значительно снизило вероятность побочного эффекта в виде возникновения подобной патологии.