Синдром Мэллори-Вейса

Синдром Мэллори-Вейса – это неязвенное поражение пищеводно-желудочного сегмента, которое проявляется острым кровотечением, возникающем на фоне разрыва слизистой.

Встречается в 10–12 % случаев всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Это состояние представляет собой острую патологию, которая проявляется интенсивным кровотечением из продольных разрывов слизистой нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Тяжесть геморрагического синдрома зависит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены сосуды различного диаметра подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсерозного слоев пищевода и желудка.

В патогенезе данного синдрома ведущим фактором является подъем внутрипищеводного давления, чаще в нижней трети пищевода и пищеводно-желудочном переходе с одномоментным подъемом внутрибрюшного давления. Основные этиологические факторы: рвота, икота, срыгивание. Сопутствующими факторами, как правило, могут быть алкогольное опьянение, отравление, возрастание внутричерепного давления. Редко, но всё же встречаются надрывы слизистой, ассоциированные с эндоскопическим исследованием.

Симптомами синдрома Меллори-Вейса являются рвота с кровяной примесью и сгустками, типа «кофейной гущи», частый стул черного цвета. Единственное патогномоничное проявление — профузное желудочное кровотечение алой кровью, которое возникает вслед за продолжительной рвотой.

Современная диагностика синдрома Мэллори-Вейса осуществляется на основании данных комплексных общеклинических, рентгенологических и эндоскопических исследований. Вместе с тем, среди последних ведущее значение имеют эндоскопические исследования, позволяющие наиболее точно установить наличие и морфологическую характеристику надрывов и разрывов.

Лечение больных с синдромом Мэллори-Вейса осуществляется комплексно и включает проведение консервативной терапии и манипуляций эндоскопического и хирургического характера. Все лечебные мероприятия при этом направлены, прежде всего, на остановку кровотечения.

Виды и классификация синдром Мэллори-Вейса

Классификация синдрома Мэллори-Вейса различает 4 3 варианта повреждения:

• I степень – поверхностно локализованные повреждения слизистой оболочки дистальной трети пищевода и кардиоэзофагеального перехода; 
• II степень – разрывы в той же зоне, но глубина достигает подслизистого слоя;
• III степень — глубокие разрывы с вовлечением мышечной оболочки и интенсивным кровотечением;

IV степень – разрыв всех слоев  пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом.

Имеются также и другие классификационные подходы:

• по локализации разрывов – пищеводная, кардио-пищеводная, кардиальная формы;
• по количеству разрывов – единичные, множественные;
• по глубине разрывов – поверхностные, глубокие, полные разрывы;
• по степени острой кровопотери – легкая, средняя, тяжелая;
• по клиническим формам – простая, делириозная, с признаками острой печеночной недостаточности, без признаков печеночной недостаточности.

Симптомы синдрома Мэллори-Вейса

Что такое у взрослых синдром Мэллори-Вейса с клинической точки зрения? Первым проявлением патологии является рвота, содержащая частицы пищи. После этого рвотные массы становятся окрашенными в красный или темный цвет. Рвота может носить натужный характер. У некоторых больных синдром Мэллори-Вейса может дебютировать с неспецифической симптоматики – общей слабости и потери сознания на фоне отсутствия рвоты. Иногда синдром проявляется острыми болями в животе, бледностью кожи и учащением пульса. Выраженность симптоматики зависит от размера повреждения и его глубины.

Причины синдрома Мэллори-Вейса

Причины синдрома Мэллори-Вейса, с одной стороны, связаны с подъемом давления внутри брюшной полости, а с другой – с повышением давления внутри желудка. Поэтому факторами риска могут быть следующие состояния:

• рвота, вызванная различными факторами;
• травматические повреждения живота;
• надсадный кашель;
• эпилептический приступ;
• приступ бронхиальной астмы;
• тяжелый запор;
• родовой акт;
• подъем тяжелых предметов;
• погружение на большие глубины;
• фиброгастродуоденоскопия.

Фактором риска также может быть наличие пищеводной грыжи диафрагмального отверстия. В полости грыжевого мешка создается давление такое же, как внутри желудка. Оно оказывает негативное воздействие на кардиальную зону желудка, поэтому во время рвотного акта появляются разрывы разной выраженности. Иногда они могут захватывать практически всю толщу стенки, приводя к тяжелому кровотечению. 

Риск синдрома Мэллори-Вейса могут повышать такие заболевания, как хроническое воспаление слизистой желудка, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острое воспаление пищевода и поджелудочной  железы, а также псевдодивертикулез в торакальном отделе пищевода.

Диагностика синдрома Мэллори-Вейса

Основным методом, подтверждающим диагноз, является эндоскопический осмотр пищевода, в ряде случаев проводится рентгенография брюшной полости . Вспомогательную роль играет лабораторная диагностика.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) считается «золотым стандартом» исследования при патологиях пищевода и желудка наряду с рентгенологическими методами. Визуализация патологических изменений на слизистой, определение источника кровотечения и его последствий, как правило, дают полную картину патологического процесса и позволяют провести дифференциальную диагностику.

Разрывы и трещины обычно локализуются в области кардиального отдела со стороны малой кривизны (внутренний край), а затем переходят на пищевод. Длина их может достигать 5 см, а ширина – до 0,5 см. Чаще всего выявляется 1 дефект, но может быть и несколько. В дне трещины находятся кровяные сгустки, а края имбибированы кровью. Нередко ФЭГДС может также выявить кардиальную недостаточность и пищеводную грыжу, выпячивающуюся через диафрагмальное отверстие.

Лечение синдрома Мэллори-Вейса

Согласно клиническим рекомендациям, современная тактика лечения данного синдрома должна включать методы эндоскопического и консервативного гемостаза, а при их безуспешности — оперативные вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с синдромом Мэллори-Вейса, прежде всего, включает гемостатическую и кровезамещающую терапию. Кроме того, проводятся мероприятия, направленные на борьбу с нарушением гемодинамики, нормализацию кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса.

К вариантам эндоскопического гемостаза относятся следующие методы:

• аппликационные – клеевые аппликации, защита поврежденной поверхности;
• инъекционные – пломбировка кровоточащего сосуда, введение сосудосуживающих, коагулирующих, гемостатических, склерозирующих растворов;
• воздействие физических агентов – электрокоагуляция, фотокоагуляция, тепло, холод, радиоволновая коагуляция;
• механическое воздействие – клипирование, эндоскопическое прошивание.

Хирургическое лечение

Операция проводится, если с помощью консервативной терапии и эндоскопических методов, не удалось остановить кровотечение. Объем хирургического вмешательства – это вскрытие желудка и прошивание дефекта через всю толщу органа.

Профилактика

Профилактика предполагает предупреждение эпизодов повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, то есть воздействие на причины синдрома.

Реабилитация

После хирургического вмешательства важно придерживаться диетического питания, исключить употребление алкоголя и своевременно лечить фоновые патологические процессы.